Puntuación de calcio en la estenosis aórtica
Autores tailandeses publicaron en la edición del 17 de mayo de 2023 del Scientific Reports un artículo que analizó el papel diagnóstico de la puntuación de calcio de la válvula aórtica en diversas etiologías de estenosis aórtica*.
La puntuación de calcio es una cifra obtenida mediante una TC que permite inferir la magnitud del calcio depositado en determinadas estructuras orgánicas.
Aunque la estenosis aórtica calcificada degenerativa es la causa más común en la población occidental, la cardiopatía reumática sigue siendo común en los países en desarrollo .
La calcificación de la válvula aórtica es un hallazgo patológico común en diversas causas de estenosis aórtica, incluida la estenosis aórtica degenerativa, la válvula aórtica bicúspide y la estenosis aórtica reumática.
Estudios previos mostraron el diferente patrón de calcificación de la válvula aórtica en diferentes causas de estenosis aórtica.
En la válvula aórtica degenerativa, la calcificación comienza en la base de las cúspides y progresa hacia los bordes, respetando relativamente las comisuras.
En cambio, la fusión y fibrosis comisural, con rigidez y retracción de las valvas aórticas se presentan en la valvulopatía aórtica reumática.
En la valvulopatía bicúspide, la calcificación se produce principalmente en las cúspides .
El grado de calcificación aumenta con el tiempo y contribuye significativamente a la fisiología obstructiva de la válvula .
La asociación entre la puntuación de calcio de la válvula aórtica topográfica computarizada (CT-AVC por sus siglas en inglés de computed topographic aortic valve calcium ) y las mediciones hemodinámicas de la gravedad de la estenosis en el ecocardiograma se ha demostrado en varios estudios .
Koos et al. encontraron que las puntuaciones de calcificación de la válvula aórtica se correlacionaron significativamente con los gradientes transvalvulares pico a pico y medios medidos por cateterismo cardíaco .
Sin embargo, las mujeres desarrollaron estenosis aórtica severa con aparentemente menos calcio .
Se ha propuesto el umbral CT-AVC específico de género para identificar la EA grave (1274 y 2065 unidades Agatston para mujeres y hombres respectivamente) .
Además, el CT-AVC se puede utilizar para predecir la progresión de la enfermedad y los eventos clínicos adversos._
Es útil para la decisión clínica en pacientes con estenosis aórtica paradójica de bajo flujo y bajo gradiente y EA de bajo flujo y bajo gradiente sin reserva de flujo demostrable.
Sin embargo, existen algunas limitaciones en el uso clínico de CT-AVC.
La mayoría de los estudios sobre la puntuación de calcio de la válvula aórtica en la EA se derivaron de pacientes con estenosis aórtica degenerativa o bicúspide sin población de cardiopatía reumática.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo demostrar la precisión diagnóstica de la puntuación CT-AVC para determinar AS grave en diversas etiologías.
También se estudiaría el patrón de calcificación de la válvula aórtica en diversas causas de estenosis aórtica.
La mayoría de los estudios sobre la puntuación del calcio de la válvula aórtica (AVC) en la estenosis aórtica (EA) se basaron en la EA degenerativa o bicúspide, pero no en la EA reumática.
El objetivo de los autores fue estudiar la precisión diagnóstica de la puntuación AVC para determinar EA grave en diversas etiologías.
Para ello se inscribieron pacientes adultos diagnosticados con EA de leve a grave.
La puntuación AVC se identificó a partir de la tomografía computarizada multidetector (MDCT por sus siglas en inglés).
La puntuación AVC fue más alta en EA bicúspide (3211,9 (IQR (1100,0–4562,4) AU) en comparación con la forma degenerativa (1803,7 (IQR (1073,6–2550,6) AU)) y EA reumática (875,6 (IQR 453,3–1594,0) AU), pag < 0,001.
Para que la curva ROC identifique la EA grave, la puntuación AVC funcionó bien en la EA degenerativa y bicúspide con un área bajo la curva ROC (AuROC) de 0,834 (IC del 95 %, 0,730, 0,938) en el grupo degenerativo; y 0,820 (IC 95%, 0,687, 0,953) en EA bicúspide.
Mientras que la puntuación AVC tuvo una precisión diagnóstica no significativa con AuROC 0,667 (IC del 95 %, 0,357, 0,976) para hombres y 0,60 (IC del 95 %, 0,243, 0,957) para mujeres en EA reumática los valores de la puntuación AVC de corte para identificar la EA grave fueron AVCS > 2028,9 AU (hombre) y > 1082,5 AU (mujer) para la EA degenerativa, y > 2431,8 AU (hombre) y > 1293,5 AU (mujer) para la EA bicúspide.
En conclusión, la puntuación AVC es la prueba precisa para evaluar la gravedad en pacientes con EAo bicúspide y degenerativa, pero tiene un rendimiento deficiente en el grupo de EAo reumática.
Los principales hallazgos de este estudio transversal mostraron que en pacientes con estenosis aórtica degenerativa y bicúspide, la puntuación CT-AVC es la prueba precisa para identificar la estenosis aórtica severa pero el bajo rendimiento en el grupo de estenosis aórtica reumática.
Para el patrón de calcificación de la TCMD (multi-detector computed tomography), se encontró una mayor prevalencia de calcificación del anillo aórtico y de la valva de la válvula aórtica en los grupos degenerativos y bicúspides.
Sin embargo, el grupo reumático tuvo una prevalencia significativamente mayor de calcificación de la comisura aórtica predominante, calcificación del anillo mitral, calcificación de la valva de la válvula mitral y calcificación de la pared de la aurícula izquierda.
La prevalencia de la aterosclerosis y la mediana de la puntuación de calcio coronario fue significativamente más alta en el grupo degenerativo que en otros grupos.
Aunque la calcificación de la válvula aórtica juega un papel importante en la fisiología obstructiva, en este estudio se ha demostrado que los pacientes con EAo reumática podrían tener EAo grave sin válvulas muy calcificadas (mediana de AVCS en el grupo de EAo reumática (960,1 (IQR 822,2-1951,5 AU) vs. grupo bicúspide (3839.0 (IQR 2380.8–5513.9) AU) y grupo degenerativo (2206.0 (IQR 1649.6–3244.2) AUAU).
Similar al hallazgo anterior de que la calcificación constituye una característica importante de la estenosis aórtica en el grupo degenerativo y bicúspide, aunque en menor extensión en el grupo reumático.
Además de la calcificación valvular, la fusión comisural también puede contribuir a la gravedad de la estenosis en la cardiopatía reumática.
El rendimiento diagnóstico deficiente en la estenosis aórtica reumática también podría contribuir a la población relativamente más joven en comparación con la estenosis aórtica bicúspide y degenerativa.
Este hallazgo es apoyado por el estudio anterior que demostró la ausencia de calcificación de la válvula aórtica por estudio fluoroscópico en la estenosis aórtica reumática en pacientes menores de 30 años.
Los efectos de la edad en la calcificación también se observaron en la población de bicúspides.
Había 2 pacientes jóvenes (19 y 25 años) con estenosis aórtica bicúspide severa que tenían muy baja puntuación de calcio en la válvula aórtica (puntuación CT-AVC 0 y 107 AU).
Estos pacientes tenían fusión comisural extensa con válvula de domo sin calcificación perceptible vista por ecocardiograma.
Al comparar la puntuación CT-AVC entre EA degenerativa y AS bicúspide, el hallazgo es consistente con un estudio previo que mostró una puntuación media más alta de CT-AVC del grupo bicúspide que de la estenosis aórtica tricuspídea.
La hipótesis que podría explicar este hallazgo es que las fuerzas mecánicas se distribuyen de manera menos eficiente en la válvula aórtica bicúspide.
La exposición a mayores esfuerzos de tracción puede provocar una progresión temprana y rápida de la calcificación de la válvula aórtica .
Roberts et al. informaron que los pacientes con válvula aórtica bicúspide tenían válvulas más severamente calcificadas y remodeladas que los pacientes con válvula aórtica tricúspide.
Para el patrón de distribución del calcio, hubo una prevalencia significativamente mayor de calcificación del anular aórtico y de la válvula aórtica en los grupos degenerativos y bicúspides que en el grupo reumático.
Estos hallazgos podrían explicarse porque en la estenosis aórtica degenerativa, los nódulos calcificados se observan inicialmente en la base (anillo) de las cúspides y se extienden gradualmente hacia el orificio.
En la válvula aórtica bicúspide, cuando los velos sufren degeneración, la calcificación tiende a predominar a lo largo de la línea de fusión y la base de los velos unidos.
Por el contrario, el grupo de EA reumática tuvo una prevalencia significativamente mayor de calcificación de la comisura aórtica predominante, calcificación del anillo mitral, calcificación de la valva de la válvula mitral y calcificación de la pared de la LA que otros grupos de acuerdo con los conocimientos previos.
En este estudio, las medianas de la puntuación de calcio de la válvula aórtica de los hombres son más altas que las mujeres en todas las etiologías.
Varios estudios también han demostrado que las mujeres manifiestan un AVC más bajo que los hombres después de tener en cuenta el efecto del tamaño corporal más pequeño, el corazón y el tamaño del anillo aórtico.
Se han exhibido contrastes intrínsecos entre las válvulas de hombre y mujer a nivel celular y genético.
Esto se postuló que el proceso fibrótico es más extenso en mujeres que en hombres. Por lo tanto, la movilidad valvular podría estar limitada sin una calcificación extensa .
Clavel et al. propusieron el umbral para identificar estenosis aórtica severa (mujeres 1274 UA y hombres 2065 UA) y Pawade et al. finalmente propusieron un umbral casi idéntico (mujeres 1377 AU y hombres 2062 AU).
En el estudio aquí comentado, el mejor umbral para identificar la EA degenerativa grave se desempeñó de manera similar a estudios previos (mujeres 1082 AU y hombres 2029 AU) y demostraron un excelente área bajo la curva ROC (0,829 para mujeres y 0,887 para hombres), pero la reproducibilidad y generalización de estos umbrales de CT-AVC son solo para el grupo degenerativo.
Datos de Clavel et al.,recomiendan la puntuación CT-AVC para la evaluación de la gravedad de la válvula aórtica.
Los datos aportados por los autores mostraron el mejor valor de corte para la estenosis aórtica bicúspide grave (mujeres 1145 AU, hombres 2431 AU) con un área bajo la curva ROC sobresaliente (0,858 para mujeres y 0,872 para hombres).
El nivel de corte fue comparable con los estudios previos. Choy et al. demostró el valor de corte de 1423 AU en mujeres y 2573 AU en hombres con AUC de 0,8 .
Del mismo modo, para Boulif et al. el valor medio demostrado de AVCS fue de 3534 ± 1777 AU, y Ren et al. (3497,71 ± 2470,17 AU) .
Este fue el primer estudio que demostró el valor de corte de la puntuación de calcio de la válvula aórtica que identifica la estenosis aórtica grave en varias etiologías que incluyen el grupo de EAo reumática.
Sin embargo, tuvo varias limitaciones que deben ser reconocidas.
En primer lugar, se trató de un estudio transversal de centro único.
En segundo lugar, se discriminaron cuidadosamente las etiologías de la estenosis aórtica en múltiples vistas por ecocardiografía y confirmadas por uno o dos cardiólogos experimentados.
Sin embargo, no se pudo excluir que algunos pacientes pudieran haber sido mal clasificados, especialmente en pacientes muy calcificados.
En tercer lugar, el tamaño de la muestra fue pequeño, necesitándose confirmación de un grupo más grande de pacientes, especialmente en el grupo reumático.
En cuarto lugar, se excluyó del estudio al paciente con EA grave paradójica de bajo flujo y bajo gradiente.
Por lo tanto, se debe tener precaución cuando los hallazgos se generalicen en este grupo de pacientes. Se justifican entonces más estudios para confirmación.
Este estudio ha confirmado el valor de la puntuación de calcio de la válvula aórtica para identificar la estenosis aórtica grave en la población no occidental, especialmente en la EA degenerativa y bicúspide.
Los mejores valores de corte de EA degenerativa son 1082 AU para mujeres y 2029 AU para hombres, de acuerdo con las pautas de práctica actuales.
Para EA bicúspide, el mejor valor de corte es 1483 AU para mujeres y 2431 AU para hombres.
Los pacientes más jóvenes (especialmente las mujeres) con estenosis aórtica bicúspide y reumática severa tenían un nivel muy bajo de puntaje de calcio en la válvula aórtica.
Por lo tanto, debido al desempeño deficiente de la prueba, no se recomienda usar AVCS en la clasificación de la gravedad de la EA en este subgrupo de pacientes.
Como conclusión, en pacientes con estenosis aórtica bicúspide degenerativa y más antigua, la puntuación CT-AVC es la prueba precisa para evaluar la gravedad, pero tiene un rendimiento deficiente en la estenosis aórtica reumática.
Debido al tamaño limitado de la muestra, se justifica un estudio adicional con una población más grande.
* Wanchaitanawong W, Kanjanavanit R, Srisuwan T, Wongcharoen W, Phrommintikul A. Diagnostic role of aortic valve calcium scoring in various etiologies of aortic stenosis. Sci Rep. 2023 May 17;13(1):8019. doi: 10.1038/s41598-023-34118-7. PMID: 37198243; PMCID: PMC10192370.
