Puntuación de riesgo en pacientes chinas con miocardiopatía periparto
En la edición julio/agosto de 2023 del Heart & Lung, autores chinos publicaron como propuesta el uso de una nueva puntuación de riesgo para la evaluación de los resultados de pacientes chinas con miocardiopatía periparto.
La miocardiopatía periparto (PPCM por sus siglas en inglés) es una forma rara de insuficiencia cardíaca dilatada idiopática que se desarrolla hacia el final del embarazo o en los meses posteriores al parto. con morbilidad y mortalidad materna y fetal severas.
La incidencia de PPCM difiere ampliamente entre regiones geográficas y grupos étnicos, con puntos críticos en Nigeria.
Con el fundamento en una base de datos nacional reciente de pacientes hospitalizados de los Estados Unidos, la incidencia estimada de PPCM es de 1 en 1000 nacimientos.
Los factores de riesgo que se han asociado con la PPCM incluyen la edad avanzada, los embarazos múltiples y la preeclampsia.
La tasa de mortalidad oscila entre el 3 % y el 40 % y se asocia típicamente con insuficiencia cardíaca refractaria, embolia pulmonar, arritmias ventriculares complejas o paro cardíaco.
Las opciones de manejo para la PPCM incluyen el parto por cesárea y tratamientos médicos como la bromocriptina y tratamientos para la insuficiencia cardiaca (p. ej., restricción de sodio, digoxina y diuréticos).
Se han informado trasplantes de corazón en pacientes que no respondieron al tratamiento médico ni a la cesárea.
Sin embargo, la tasa de mortalidad de la PPCM sigue siendo alta y aún se necesitan métodos más efectivos para identificar a las mujeres en riesgo de padecerla y de resultados graves a causa de esta complicación.
En el presente estudio, se analizaron retrospectivamente las características clínicas de 44 pacientes con PPCM y 79 controles de la misma institución para comprender los posibles factores de riesgo de este tipo de miocardiopatía.
Este análisis condujo a un método de puntuación novedoso para identificar pacientes con PPCM de alto riesgo y aquellos con riesgo de malos resultados.
Por todo ello, se realizó un estudio para identificar nuevos factores de riesgo asociados con PPCM y predictores de malos resultados.
Este análisis retrospectivo incluyó un total de 44 mujeres con PPCM. Como grupo de control, se incluyeron 79 mujeres que dieron a luz casi al mismo tiempo que las pacientes con PPCM y que no tenían enfermedad orgánica.
Se realizó un análisis de regresión multivariable para identificar los factores de riesgo asociados con la PPCM y con la recuperación tardía.
Todas los pacientes con PPCM fueron dadas de alta dentro de los 28 días.
En comparación con el grupo de control, las pacientes con PPCM tuvieron
☻ tasas más altas de preeclampsia (20,4 % frente a 1,27 %, P <0,001),
☻ enfermedad autoinmune (27,3 % frente a 11,4 %, P = 0,018) y
☻ parto por cesárea con trabajo de parto prematuro (31,8 % frente a 17,7%, P = 0,037).
Los neonatos de pacientes con PPCM tuvieron menor peso al nacer (2,70±0,66 kg vs. 3,21±0,57 kg, P <0,001).
Los pacientes con PPCM tuvieron niveles más altos de proteína C reactiva, dímero D , péptido natriurético cerebral (BNP) y fósforo sérico, pero niveles más bajos de albúmina y calcio sérico (todos P<0,001).
En todas las pacientes con PPCM, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) volvió a la normalidad (≥50 %) dentro de los 28 días posteriores al ingreso.
Las pacientes con recuperación temprana ( n = 34) tuvieran un BNP más bajo que aquellos con recuperación tardía ( n = 10) (649,7 ± 526,0 pg/mL frente a 1444,1 ± 1040,8 pg/mL, P = 0,002).
La regresión multivariada condujo a un sistema de puntuación de tres puntos para predecir la PPCM (1 punto cada uno para la presencia de
☻ derrame pericárdico,
☻ dilatación del ventrículo izquierdo y
☻ nivel de dímero-d ≥0.5 μg/mL).
Con un punto de corte de ≥2, este sistema de puntuación predijo una recuperación retrasada con una sensibilidad del 95,5 % y una especificidad del 96,1 %.
El valor predictivo negativo fue del 97,4% y el valor predictivo positivo fue del 93,3%.
La regresión logística binaria indicó que las pacientes con PPCM con hipertensión pulmonar, hemoglobina más baja o peor FEVI tendían a requerir una estancia hospitalaria más prolongada (mínimo 14 días).
La PPCM es una complicación rara pero potencialmente mortal; su etiología y patogenia aún no se conocen por completo.
Estudios previos sugirieron que entre el 15 y el 20 % de las pacientes con PPCM son portadoras de variantes genéticas en genes asociados con la miocardiopatía.
La etiología de la PPCM puede relacionarse con preeclampsia, enfermedad autoinmune, embarazos gemelares, deficiencias nutricionales, miocarditis viral y procesos autoinmunes.
Además, el curso clínico de la PPCM también es muy variable.
Mientras que algunas pacientes desarrollan síntomas lentamente durante semanas, otras desarrollan insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico en cuestión de horas.
Por lo tanto, la PPCM es fácil de diagnosticar erróneamente y es difícil identificar a las pacientes en riesgo de peores resultados.
Aquí fueron examinados los registros de pacientes embarazadas con PPCM y los comparamos con controles contemporáneos sin enfermedad orgánica.
Se identificaron varios factores de riesgo asociados con PPCM y con malos resultados.
Esto puede ayudar a evaluar a las mujeres embarazadas en busca de riesgo de PPCM y de resultados graves relacionados con esta complicación.
La frecuencia de embarazos gemelares en el grupo de PPCM también fue ligeramente mayor que en los controles, lo que sugiere que el embarazo múltiple es un factor de riesgo para la PPCM.
Se encontró que la mayoría de las pacientes con PPCM tuvieron síntomas de insuficiencia cardíaca como disnea, palpitaciones y edema de las extremidades inferiores.
La definición de PPCM no incluye la dilatación del ventrículo izquierdo; sin embargo, la mayoría de estas pacientes lo presentan, y más del 80% también lo tuvieron.
Aunque 20 (45,4%) pacientes tuvieron que ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos, ninguna presentó paro cardiaco.
La duración media de la estancia hospitalaria en este estudio fue de 11 días, lo que puede suponer una pesada carga económica para las familias.
En total, el 20,4 % de las pacientes con PPCM presentaron preeclampsia y el 22,7 % diabetes gestacional, lo que sugiere que la hipertensión y la diabetes podrían promover el desarrollo de PPCM.
Además, la inmunomediación es una de las hipótesis de la patogenia, y estudios previos han encontrado que las pacientes con PPCM tienden a tener enfermedades autoinmunes.
También se confirmó que el embarazo con enfermedad autoinmune era un factor de riesgo independiente.
Se debe considerar la interrupción oportuna del embarazo en pacientes con PPCM que no han dado a luz cuando la función cardíaca está gravemente afectada.
En este estudio, las pacientes con PPCM tenían más probabilidades de someterse a un parto por cesárea (75 % VS. 46 %, la tasa promedio de cesáreas en China), y sus bebés pesaron menos al nacer en parte debido a una edad gestacional más temprana, lo que puede estar asociado con un mayor riesgo de mortalidad para la madre y el recién nacido.
Al igual que en un estudio previo, se encontró que las madres con PPCM tendían a ganar más peso corporal, lo que indica la necesidad de un control estricto del peso en pacientes con PPCM.
Se encontró elevación de PCR en todas los pacientes con PPCM, lo que confirma la participación de la inflamación en la patogenia de la PPCM.
La PPCM se ha asociado con niveles elevados de dímero D , lo que indica un estado de hipercoagulabilidad, y los niveles reducidos de albúmina sugieren un estado nutricional deficiente o retención de agua.
De hecho, la retención de sodio y agua también puede desempeñar un papel en el deterioro de la PPCM.
Además, se observó Ca ++ significativamente más bajo e IP más alto en mujeres con PPCM, lo que puede indicar un desequilibrio electrolítico capaz de comprometer la actividad eléctrica cardíaca.
Sin embargo, estos datos no permiten determinar si dicho desequilibrio contribuyó a los resultados maternos o neonatales, por lo que se necesita más trabajo.
La mortalidad en pacientes con PPCM generalmente se asocia con insuficiencia cardíaca refractaria, embolia pulmonar, arritmias ventriculares complejas o paro cardíaco.
Se identificó a una paciente de 49 años con PPCM con trombosis mural apical, pero ningún caso de insuficiencia cardíaca intratable, embolia pulmonar o arritmias ventriculares complejas.
Esto puede ayudar a explicar por qué las pacientes con PPCM en este estudio tuvieron un pronóstico relativamente bueno.
Aunque se han documentado bien una serie de factores de riesgo para la PPCM, incluida la edad materna avanzada, la hipertensión, la preeclampsia/eclampsia y las gestaciones múltiples, existen pocos estudios sobre los modelos de predicción del riesgo para la PPCM, especialmente en poblaciones asiáticas.
David Kao et al. de los Estados Unidos examinaron 9 factores de riesgo (
edad materna ≥ 30 años,
ascendencia africana,
hipertensión,
anemia,
abuso de sustancias,
asma,
enfermedades autoinmunes,
gestaciones múltiples,
preeclampsia/eclampsia) de PPCM y encontraron la combinación de 6 de estos 9 factores de riesgo que se han asociado con un aumento de casi 800 veces en la incidencia de PPCM.
Validaron y modificaron este modelo de predicción de riesgos en el último año y los resultados de la validación muestran que el modelo de predicción de riesgos anterior funcionó bien tanto en la derivación (área bajo la curva 0,822) como en los conjuntos de datos de validación (área bajo la curva 0,802).
Mientras tanto, se identificaron 3 factores de riesgo novedosos (diabetes mellitus, trastornos del estado de ánimo, obesidad, seguro de Medicaid) al analizar el conjunto de datos combinados mediante el uso de regresión logística multivariante y la prueba de razón de verosimilitud.
Sin embargo, las razas incluidas en este estudio fueron principalmente caucásicas, africanas, hispanas.
Para predecir mejor la PPCM, se realizó una regresión multivariada y se encontró que el derrame pericárdico, los niveles altos de dímero D y la dilatación del ventrículo izquierdo estaban estrechamente asociados con la PPCM y, por lo tanto, pueden ser marcadores diagnósticos útiles.
Los autores proponen un sistema de puntuación predictivo de PPCM basado en la presencia/ausencia de derrame pericárdico, niveles elevados de dímero D y dilatación del ventrículo izquierdo.
Estos parámetros muestran un buen desempeño, aunque se reconoce que los tamaños de muestra de este estudio son relativamente pequeños.
Además, se observó que las pacientes con PPCM con niveles elevados de hipertensión pulmonar, nivel de hemoglobina <90 g/L y fracción de eyección <30% pueden tener un mayor riesgo de recuperación tardía.
Este estudio presentó algunas limitaciones.
Dado que la PPCM es una condición rara, pudieron reclutarse solo 44 pacientes en un solo centro, lo que podría tener alguna influencia en el análisis y los resultados.
La presión arterial pulmonar sistólica se estimó mediante ecocardiografía, que no es un método estándar de oro y puede dar lugar a resultados inexactos.
Además, el estudio fue retrospectivo y no se realizó un seguimiento a largo plazo.
Los hallazgos y sistemas de puntuación deben verificarse y extenderse en estudios más grandes, preferiblemente multicéntricos, que involucren un seguimiento más prolongado.
Como conclusiones, se encontró que el derrame pericárdico, el nivel alto de dímero D y la dilatación del ventrículo izquierdo fueron factores de riesgo de PPCM.
La hipertensión pulmonar, la hemoglobina < 90 g/L y la fracción de eyección < 30% fueron biomarcadores de peor pronóstico en la PPCM.
Estas complicaciones deben abordarse para reducir el tiempo de hospitalización y mejorar los resultados en pacientes con PPCM.
En las mujeres con PPCM, el uso de la puntuación de riesgo podría ayudar a agilizar el diagnóstico de PPCM con una precisión significativa, antes de las investigaciones de confirmación.
* Zhang Z, Zheng W, Chen M, Xie Q, Huang M, Li W, Huang Z. A new risk score for the assessment of outcomes for Chinese patients with peripartum cardiomyopathy. Heart Lung. 2023 Jul-Aug;60:81-86. doi: 10.1016/j.hrtlng.2023.02.021. Epub 2023 Mar 16. PMID: 36933287.
