04.02.2019

Quinidina en la TV polimórfica secundaria a enfermedad coronaria

Sami Viskin es un destacado investigador de nacionalidad mexicana, radicado en Israel que es miembro de nuestro Foro Iberoamericano de Arritmias en Internet (FIAI).

Recientemente acaba de publicar en Circulation, secundado por un grupo de colaboradores un trabajo acerca de la taquicardia ventricular polimórfica sensible a la quinidina en pacientes con enfermedad coronaria* que será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.

El hecho de utilizar quinidina en estos pacientes es una cuestión absolutamente novedosa ya que la terapia con quinidina generalmente se considera contraindicada en pacientes con cardiopatía orgánica que desarrollan arritmias ventriculares; sin embargo esta terapia puede salvar vidas en pacientes con enfermedad coronaria que desarrollan tormentas arrítmicas debido a la TV, como queda demostrado en el trabajo.

La taquicardia ventricular polimórfica (TV) es una arritmia ventricular maligna de frecuencia cardíaca rápida y morfología variable del QRS.

Es un ritmo cardíaco inestable que terminará espontáneamente (causando un síncope maligno cuando dura más de unos pocos segundos) o se deteriorará a fibrilación ventricular (FV) y causará un paro cardíaco.

La clasificación de la TV polimórfica se basa en el intervalo QT del ritmo subyacente: la primera categoría incluye la TV polimórfica de los síndromes de QT largo, mejor conocida como torsade-de-pointes.

Torsade-de-pointes ocurre en entornos clínicos específicos, tiene un inicio típico y responde a terapias específicas.

La segunda categoría (TV polimórfica no relacionada con la prolongación QT), involucra principalmente a pacientes sin cardiopatía estructural que tienen trastornos genéticos (Brugada y los síndromes de síndrome QT corto), o enfermedades de etiología en su mayoría poco clara (FV idiopática o síndrome de repolarización precoz).

También se observa durante la hipotermia experimental, accidental o terapéutica.

La única forma bien descrita de TV polimórfica que afecta a pacientes con cardiopatía estructural es la que tiene lugar durante el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI), generalmente en el momento de la elevación máxima del segmento ST.

Efectivamente, la taquicardia ventricular polimórfica (TV) en ausencia de isquemia miocárdica, puede ocurrir de 3 a 8 días después de un infarto de miocardio o una intervención de revascularización coronaria.

A pesar de sus diversas etiologías, las distintas entidades con TV polimórfica no relacionadas con la prolongación del intervalo QT comparten características interesantes:
1) Sus arritmias se inician por latidos ectópicos con un intervalo de acoplamiento corto (el fenómeno “R-on-T”);

2) los grupos de arritmias, con episodios frecuentes de FV, son comunes, y

3) estas tormentas arrítmicas no responden a la terapia antiarrítmica convencional y responden únicamente a la quinidina. Esta respuesta se ha observado en FV idiopática, hipotermia, y en los síndromes de Brugada, QT corto y repolarización precoz.

En el texto de Circulation los autores describen una forma única de TV polimórfica relacionada con enfermedad coronaria pero sin evidencia de isquemia miocárdica aguda.

Dado que las arritmias que se describen aquí son similares a las de las entidades sensibles a la quinidina enumeradas anteriormente, a partir de 2008 el Grupo de Viskin comenzó a usar quinidina para tratar tormentas arrítmicas de este tipo e informaron que la TV polimórfica relacionada con la enfermedad coronaria responde a la terapia con quinidina cuando fallan otros fármacos antiarrítmicos.

A tales efectos diseñaron este estudio retrospectivo de pacientes con TV polimórfica relacionada con enfermedad coronaria pero sin evidencia de isquemia miocárdica aguda.

Se identificaron 43 pacientes que desarrollaron TV polimórfica dentro de los días posteriores a un infarto de miocardio sin complicaciones y un procedimiento de revascularización coronaria.

Los eventos de TV polimórficos fueron provocados invariablemente por extrasístoles con intervalo de acoplamiento corto (364 ± 36 ms).

Se produjeron tormentas arrítmicas (4-16 eventos de TV polimórfica que se deterioran a FV) en 23 (53%) pacientes.

Estas tormentas arrítmicas fueron siempre refractarias a la terapia antiarrítmica convencional, incluida la amiodarona intravenosa, pero respondieron invariablemente a la terapia con quinidina.

La mortalidad hospitalaria fue del 17% en pacientes con tormenta arrítmica. Los pacientes tratados con quinidina sobrevivieron invariablemente hasta el alta hospitalaria. Durante el seguimiento a largo plazo (de 5,6 ± 6 años, rango de 1 mes a 18 años), 3 (16%) de los pacientes dados de alta sin quinidina desarrollaron TV polimórfica recurrente.

No hubo arritmias recurrentes durante la terapia con quinidina.

Por lo tanto los autores concluyen que la tormenta arrítmica con TV polimórfica recurrente en pacientes con enfermedad coronaria responde a la terapia con quinidina cuando fallan otros fármacos antiarrítmicos (incluida la amiodarona intravenosa). No obstante no está claro por cuánto tiempo debe continuarse la quinidina en estos pacientes sensibles teniendo en cuenta pueden ser un fenómeno transitorio.

* Viskin S, Chorin E, Viskin D, Hochstadt A, Halkin A, Tovia-Brodie O, Lee JK, Asher E, Laish-Farkash A, Amit G, Havakuk O, Belhassen B, Rosso R. Quinidine-Responsive Polymorphic Ventricular Tachycardia in Patients with Coronary Heart Disease. Circulation. 2019 Jan 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038036. [Epub ahead of print]

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