Radiocirugía en el tratamiento de la taquicardia ventricular
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un artículo de autores polacos publicado en la edición del 18 de abril de 2022 de Frontiers in Cardiovascular Medicine cuyo objetivo fue analizar la experiencia inicial en el ensayo polaco SMART-VT referente a la utilización de Radiocirugía en el tratamiento de la taquicardia ventricular*.
Introducen el tema diciendo que la radioablación estereotáctica de arritmias (STAR por sus siglas en inglés) es una modalidad de tratamiento emergente para pacientes con taquicardia ventricular (TV) persistente, un trastorno potencialmente mortal causado por un mal funcionamiento de la conducción eléctrica del miocardio, a menudo asociado con una enfermedad cardíaca estructural.
Las opciones terapéuticas para esta grave circunstancia incluyen el desfibrilador automático implantable (CDI), los medicamentos antiarrítmicos y la ablación percutánea con catéter de radiofrecuencia (ARF) del sustrato arrítmico.
El DAI mejora la tasa de supervivencia a expensas de la calidad de vida del paciente y aumenta la posibilidad de exacerbar la insuficiencia cardíaca subyacente.
Aunque son capaces de reducir la carga de TV, los medicamentos antiarrítmicos a menudo se asocian con una toxicidad considerable.
Finalmente, la ARF puede terminar permanentemente los episodios de TV; sin embargo, hasta el 12-17 % de los pacientes experimentan recurrencia tan pronto como al año de seguimiento, lo que indica una necesidad apremiante de nuevas opciones terapéuticas.
No es de extrañar que los primeros informes de casos sobre STAR y los resultados alentadores del estudio de fase I/II de Robinson et al. han suscitado un ávido interés, lo que ha dado lugar a que múltiples centros adopten el método como tratamiento compasivo y dentro de nuevos ensayos clínicos prospectivos.
Uno de ellos es el ensayo polaco SMART-VT (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04642963).
Se lanzó el 11 de septiembre de 2020 y tuvo como objetivo evaluar la seguridad del tratamiento, como se describe en detalle en el protocolo del ensayo.
De forma resumida, los criterios de inclusión fueron: presencia de cardiopatía estructural y cardiodesfibrilador automático implantado (CDI), arritmia clínicamente significativa con al menos 3 episodios de TV al mes a pesar de tratamiento farmacológico adecuado, al menos un episodio de TV monomórfica registrado durante el estudio electrofisiológico, TV recurrente a pesar de al menos una ablación previa con catéter y farmacoterapia adecuada o contraindicaciones para la ablación con catéter y/o farmacoterapia, capacidad de comprensión y voluntad para firmar un documento de consentimiento informado por escrito.
En el estudio aquí comentado se presentaron los casos de los dos primeros pacientes tratados en Polonia dentro del ensayo SMART-VT.
Se cree que hasta 12 a 17% de los pacientes experimentan recurrencia de TV dentro del año de seguimiento; por lo tanto, se necesitan nuevas opciones terapéuticas.
Dos pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) reducida, tras implante de cardiodesfibrilador (CDI) y ARF previas fallidas por TV sostenida, ingresaron en el servicio de cardiología por recidiva de episodios sostenidos de TV.
Con el mapeo electroanatómico (EAM), se había confirmado y especificado el sustrato de la TV en el VI.
Para determinar el volumen objetivo para la radioablación, se realizó una tomografía computarizada con contraste y se contorneó el sustrato de la arritmia utilizando datos de EAM.
Utilizando la técnica de terapia de arco modulada volumétrica y tres campos de haz de fotones sin filtro de aplanamiento de 6 MeV, se administró una dosis única de 25 Gy a la estructura de volumen objetivo ubicada en el vértice y los segmentos apicales anteriores del VI en el primer paciente y en el vértice, segmentos apicales ánterolateral e inferior del segundo paciente.
En ambos casos, los volúmenes de las estructuras objetivo fueron comparables. El interrogatorio del DAI implantado en las visitas de seguimiento a lo largo de los 6 meses posteriores al tratamiento no reveló episodios de TV en el primer paciente y un aumento repentino periprocedimiento de la carga de TV con una posterior disminución gradual de la arritmia ventricular a solo dos episodios no sostenidos al final del tratamiento. el período de seguimiento en el caso del segundo paciente.
Se observó una reducción significativa en la carga de contracciones ventriculares prematuras en comparación con el período previo al tratamiento. No se notó un deterioro notable en la función del VI, ni ningún efecto adverso de la radiocirugía asociada con el dispositivo implantado.
Este artículo describió a los primeros dos pacientes tratados con STAR en Polonia y demostró la posibilidad de la aplicación de radiocirugía estereotáctica para el tratamiento de la TV en pacientes con recurrencia posterior a la ARF.
Eventualmente, en ambos pacientes se puede anunciar el éxito del tratamiento; sin embargo, los cursos posteriores a STAR difirieron significativamente en cada caso.
El concepto inicial del tratamiento se basó en la suposición de que el mecanismo biológico de STAR conduce a la fibrosis transmural en la región del sustrato arritmogénico y al posterior cese de la propagación de la señal eléctrica.
La entrega de 25 a 35 Gy al área objetivo indujo fibrosis dentro de los 6 meses posteriores a la irradiación, como fue demostrado en modelos animales.
Sin embargo, los estudios clínicos demostraron que STAR fue capaz de inducir un efecto de tratamiento inmediato.
El primer paciente tratado en el estudio presentó una excelente respuesta al tratamiento STAR sin recurrencia de arritmias ventriculares ni deterioro de la función del VI durante 6 meses de seguimiento.
El efecto STAR fue rápido, con una reducción evidente de las extrasístoles ventriculares (interrogatorio del DAI, electrocardiografía) y una mejoría de los síntomas del paciente (cuestionario de calidad de vida).
Esta rápida respuesta fue probablemente un efecto de los cambios funcionales en el miocardio después de STAR.
Una de las posibles explicaciones fue descrita por Zhang et al.. Los autores demostraron que la alteración de la vía de señalización de Notch resultó en una regulación al alza de NaV1.5 y Cx.
Esto pudo influir en la velocidad de conducción y, por lo tanto, representar una explicación mecanicista de los fenómenos observados. En un paciente, la manifestación de los procesos fisiológicos se anticipó y se expresó mediante una rápida reducción de la carga de TV, mientras que en el otro la gravedad de la arritmia aumentó sorprendentemente.
Esto demostró la complejidad de la respuesta del miocardio a la irradiación e indicó que los fenómenos fisiológicos que subyacen al efecto clínico final aún se desconocen en gran medida y requieren una evaluación más profunda de lo estipulado previamente.
Como se mencionó anteriormente, el curso del tratamiento del segundo paciente fue más complejo. Durante el período de seguimiento, el paciente requirió algunas hospitalizaciones no necesariamente relacionadas con la irradiación; sin embargo, no fue posible excluir la exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva, el derrame pleural y la embolia pulmonar periférica como eventos adversos potencialmente relacionados con STAR (informados según los criterios de terminología comúnmente utilizados para eventos adversos como grado 3 en el ensayo SMART-VT).
Sin embargo, la función del VI del segundo paciente se mantuvo sin cambios durante el seguimiento. Se observó una intensificación de la arritmia ventricular transitoria durante su período periprocedimiento con ausencia eventualmente sostenida de TV a los 6 meses de seguimiento.
En teoría, la respuesta del segundo paciente al tratamiento también podría ser una manifestación de daño tisular cardíaco transitorio posterior al procedimiento, seguido de cambios eléctricos y estructurales concurrentes, expresados inicialmente por una marcada desregulación de la función cardíaca, pero que finalmente condujeron al resultado clínico esperado.
El curso posterior a la STAR que difirió significativamente en cada caso indica que se requiere un enfoque individual después del procedimiento y el curso clínico de la enfermedad después de la STAR puede ser impredecible.
La radioablación de arritmia estereotáctica se puede realizar utilizando aceleradores convencionales (c-arm) o CyberKnife (CK).
Ambas técnicas tienen sus ventajas y desventajas.
En primer lugar, es importante mencionar que la principal diferencia entre estas dos máquinas es la forma en que se irradia el volumen objetivo.
CK utiliza múltiples haces pequeños (decenas de cientos) para irradiar el volumen objetivo mientras que el acelerador Linac irradia todo el volumen objetivo al mismo tiempo.
Esta importante diferencia técnica da como resultado una reducción significativa en el tiempo de entrega de 60–70 min para CK a 5–6 min para Linac (sin DIBH –Deep Inspiration Breath Hold-).
Tanto CK como Linac, permiten compensar el movimiento respiratorio.
CK utiliza la técnica de seguimiento respiratorio (Synchrony) durante todo el ciclo respiratorio. La cabeza del acelerador se mueve sincronizadamente con el movimiento respiratorio del cuerpo siguiendo la curva de correlación calculada utilizando los datos de la posición espacial del marcador interno utilizado para el seguimiento del objetivo vinculado con la posición de los marcadores de luz en el chaleco utilizado para el seguimiento del movimiento respiratorio.
Permite la entrega continua del haz durante el ciclo respiratorio, pero aun así, el objetivo se irradia parte por parte con numerosos haces, lo que hace que el tiempo de activación del haz sea de aproximadamente 35 a 69 min y el tiempo total de tratamiento de 65 a 99 min según Wang et al..
El LINAC convencional utiliza la técnica de sincronización respiratoria (irradiación durante la fase final de la espiración del ciclo de respiración, normalmente entre el último 10 % de la espiración y el primer 10 % de la fase de inspiración) o DIBH (irradiación durante la inspiración profunda conteniendo la respiración) para gestionar el movimiento respiratorio.
La emisión del haz se interrumpe en ambos casos pero el número de haces es pequeño (normalmente 2–4), todo el volumen objetivo se irradia al mismo tiempo y los tiempos de tratamiento totales suelen ser de 37–56 min y el tiempo de entrega del haz 5 –6 minutos.
Estos números son similares a los números observados en los datos clínicos.
Comparación de planes de tratamiento creados para diferentes técnicas por Weidlich et al. han mostrado gradientes de dosis más grandes cerca de PTV para planes CK, lo que demuestra su ventaja en el ahorro de OAR cercanos (organs-at-risk) en comparación con el acelerador basado en Linac, que es superior en el ahorro de OAR distantes.
En conclusión, según los autores se requiere un enfoque individual después del procedimiento STAR y el curso clínico de la enfermedad puede ser impredecible.
Los cambios funcionales pueden aparecer relativamente temprano, manifestados por una disminución rápida de la carga de TV, así como una exacerbación transitoria de la arritmia.
El estudio SMART-VT está en curso, y el curso clínico de los dos casos presentados indica claramente que el perfil de toxicidad completo de STAR solo puede evaluarse dentro de un ensayo clínico.
* Kurzelowski R, Latusek T, Miszczyk M, Jadczyk T, Bednarek J, Sajdok M, Gołba KS, Wojakowski W, Wita K, Gardas R, Dolla Ł, Bekman A, Grza Dziel A, Blamek S. Radiosurgery in Treatment of Ventricular Tachycardia – Initial Experience Within the Polish SMART-VT Trial. Front Cardiovasc Med. 2022 Apr 18;9:874661. doi: 10.3389/fcvm.2022.874661. PMID: 35509272; PMCID: PMC9058092.
