Reacciones de los pacientes en atención primaria al asesoramiento proactivo para dejar de fumar mediante una herramienta de ayuda a la toma de decisiones
Investigadores que se desempeñan en el Centro Universitario de Atención Primaria y Salud Pública (Unisanté) de la Universidad de Lausana, Suiza, en el Instituto Dartmouth de Política Sanitaria y Práctica Clínica del Dartmouth College, Lebanon, NH, EE.UU y en el Hôpital Pitié-Salpêtrière-Sorbonne Université, Département de pharmacologie médicale, París, Francia realizaron un estudio cualitativo entre pacientes fumadores a quiénes se asesoraba con el objetivo que abandonaran la adicción y estudiaron sus reacciones frente a la propuesta*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios al respecto.
Señalaron de inicio que el consumo de tabaco era la principal causa de morbilidad y mortalidad evitables en los países industrializados.
En Suiza (8,7 millones de habitantes), alrededor de 2 millones de personas han fumado en los últimos 30 días y el consumo de tabaco era la causa de 9.500 muertes prematuras cada año, principalmente debido a enfermedades cardiovasculares (34%) y cáncer de pulmón (29%).
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (US Preventive Services Task Force, USPSTF) recomienda que los médicos pregunten a todos los adultos sobre el consumo de tabaco, les aconsejen que dejen de hacerlo y les proporcionen intervenciones conductuales y farmacoterapia aprobada para dejar de fumar.
Se trata de una recomendación firme con una alta certeza de que el beneficio neto es sustancial (Grado A).
El programa suizo de prevención clínica “EviPrev” hace la misma recomendación firme.
Los médicos de cabecera desempeñan un papel importante en el abandono del tabaco.
La evidencia muestra un efecto graduado, con un beneficio creciente del asesoramiento breve, el asesoramiento individual más intensivo y el asesoramiento más medicamentos.
En comparación con el placebo, los medicamentos para dejar de fumar, especialmente la terapia combinada (sustitución de nicotina de acción corta y prolongada juntas) y la vareniclina pueden duplicar o triplicar las tasas de abandono.
A pesar de estas fuertes recomendaciones, estudios previos realizados en Suiza mostraron que sólo entre el 13% y el 19% de los pacientes fumadores encuestados habían recibido ayuda para dejar de fumar, con mayor frecuencia una terapia de reemplazo de nicotina.
En los EE. UU., los pacientes tienen menos probabilidades de recibir tratamientos (incluido el asesoramiento conductual) para dejar de fumar que para otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, la diabetes o la hipercolesterolemia.
La situación parece ser similar en Suiza.
Los médicos de cabecera en Suiza evalúan la disposición de los pacientes a dejar de fumar (etapas de precontemplación, contemplación, preparación y acción) y utilizan la técnica de la entrevista motivacional.
Por lo general, solo los pacientes que han expresado un claro deseo de dejar de fumar recibirán información sobre los diferentes métodos existentes para ayudarlos.
Esto refleja el enfoque de las 5 A (Averiguar, Aconsejar, Ayudar, Acordar, Acompañar) utilizado durante décadas de enseñanza.
Sin embargo, la motivación para dejar de fumar antes de una consulta de rutina solo predice parcialmente la abstinencia del tabaco o el deseo de hablar sobre dejar de fumar.
Esto significa que se debería invitar de manera proactiva a todas las personas que fuman a hablar sobre el abandono del tabaco y ofrecerles ayuda para dejar de fumar con intervenciones conductuales o medicación, incluso si no tienen planes de dejar de fumar pronto.
Los autores realizaron un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados, el estudio FIRST (Combining Default Choices and an Encounter Decision Aid to Improve Tobacco Cessation in Primary Care Patients: A Pragmatic, Cluster-Randomized Trial), que tuvo como objetivo aumentar la tasa de abandono de la adicción tabáquica.
En el grupo de intervención, los médicos de cabecera recibieron un curso de formación de medio día.
La primera parte del curso consistió en un recordatorio general de los métodos probados para ayudar a las personas a dejar de fumar.
La segunda parte alentó a los médicos de cabecera a discutir los tratamientos para dejar de fumar con cada persona que fuma y no solo con aquellos motivados y listos para dejar de fumar.
Es el concepto de «elección predeterminada» o «atención de exclusión voluntaria».
Para ayudar a la discusión con el paciente y promover la toma de decisiones compartida (SDM por sus siglas en inglés de shared decision making), se desarrolló una ayuda para la toma de decisiones (DA por sus siglas en inglés de decision aid) que muestra los diferentes métodos reconocidos para ayudar a dejar de fumar: terapias de reemplazo de nicotina, vareniclina, bupropión y cigarrillos electrónicos.
La eficacia del tratamiento, los perfiles de efectos adversos y los precios se pueden comparar.
Esta DA existe en francés en formato en línea para mayores de 18 años y en papel.
En el grupo de control, los médicos de cabecera recibieron solo la primera parte del curso de capacitación (un recordatorio general de métodos probados para ayudar a las personas a dejar de fumar).
No recibieron la DA y no les enseñamos a ser más proactivos para hablar sobre las opciones de tratamiento.
La hipótesis del estudio FIRST fue que más participantes dejarían de fumar a los 6 meses de asistir a su visita de rutina con los médicos de cabecera en el grupo de intervención (discusión proactiva de los tratamientos y uso de la DA) que entre los pacientes de los médicos de cabecera del grupo de control.
Este estudio cualitativo, anidado en el ensayo aleatorizado FIRST, tuvo como objetivo explorar las reacciones de una muestra intencional de pacientes a la conversación que tuvieron con sus médicos de cabecera sobre el abandono del hábito de fumar durante las consultas de rutina.
En el grupo de intervención, se preguntó a los pacientes sobre la aceptabilidad de una oferta más proactiva de tratamiento y la utilidad de una ayuda para la toma de decisiones que les permitiera comprender las diferentes opciones de tratamiento.
En los grupos de intervención y control, se exploraron las expectativas de los pacientes con respecto al papel de su médico de cabecera en el asesoramiento sobre el tabaco y si a los pacientes les gustaba que les recetaran un medicamento para ayudarlos a dejar de fumar.
En síntesis, los medicamentos para dejar de fumar pueden duplicar las tasas de abandono, pero se utilizan poco en la atención primaria.
Este estudio cualitativo tuvo como objetivo explorar: (1) las perspectivas de los pacientes con respecto a que su médico de cabecera (MG por sus siglas en inglés de general practitioner) utilice un enfoque proactivo para el tratamiento de dejar de fumar utilizando una ayuda para la toma de decisiones (DA) en el encuentro, y
(2) sus expectativas con respecto al papel de su MG.
Se realizaron entrevistas semiestructuradas cualitativas con participantes del ensayo aleatorio FIRST (adultos que fuman diariamente con cualquier nivel de motivación para dejar de fumar).
En el estudio FIRST, la intervención fue un curso de medio día que enseñaba a los MG a utilizar un enfoque proactivo utilizando una DA.
Los MG de control recibieron una capacitación de actualización de 1 hora.
Las entrevistas telefónicas se realizaron entre 5 y 16 semanas después de una visita de rutina con su MG.
Se realizó un análisis de datos temáticos con un 20% de codificación independiente doble.
Realizaron 20 entrevistas semiestructuradas (edad media 49 años, 55% mujeres).
En el grupo de intervención (n = 12), 7 participantes apreciaron la DA, la vieron como útil, utilizable y valiosa.
Dos participantes no lo encontraron útil y 3 no recordaban haberlo usado.
Los participantes sintieron que su médico de cabecera les brindó apoyo moral, más que un especialista (cardiólogo o neumólogo) porque los conoce mejor y tiene más tiempo durante la visita.
Sintieron que el factor más importante que influía en el abandono del hábito de fumar era su propia motivación, no el tratamiento.
La mayoría de los participantes apreciaron la DA y no percibieron los medicamentos como parte de la cesación tabáquica
Pensaron que dejar de fumar era una cuestión de motivación.
Una DA podría ser una forma aceptable de alentar el uso de tratamientos para ayudar a dejar de fumar.
Una presentación temprana de las opciones de tratamiento a todas las personas que fuman puede alentarlas a solicitar un tratamiento cuando estén listas para dejar de fumar.
Las percepciones de los pacientes sobre el papel de los médicos de cabecera y los tratamientos para dejar de fumar pueden ser una barrera para buscar ayuda para dejar de fumar.
Los autores discutieron los principales hallazgos de este estudio, según su entender.
Así, realizaron entrevistas semiestructuradas en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado por grupos en el que se animaba a los médicos de cabecera del grupo de intervención a mantener conversaciones proactivas y centradas en el tratamiento con personas que habían fumado en los últimos 30 días utilizando una herramienta de ayuda para la toma de decisiones.
Los participantes no se sorprendieron ni se escandalizaron cuando sus médicos de cabecera hablaron sobre las opciones de tratamiento para ayudarlos a dejar de fumar sin preguntarles si estaban dispuestos a dejarlo.
La mayoría de ellos agradeció la herramienta de ayuda para la toma de decisiones que mostraba todos los tratamientos disponibles y alentaba la toma de decisiones compartida.
Los participantes sintieron que el principal determinante para dejar de fumar era su elección personal y tener suficiente fuerza de voluntad.
Percibían a los profesionales médicos como un apoyo importante, pero no esperaban un medicamento.
Curiosamente, los pacientes no querían necesariamente una receta para ayudarlos a dejar de fumar.
En relación a la trascendencia señalaron que
Varios estudios han descrito tasas bajas de prescripción de medicamentos para dejar de fumar.
La mayoría se han centrado en la falta de tiempo y recursos de los médicos y su creencia de que una intervención tiene una eficacia limitada.
Las barreras para las personas que fuman son muchas: el costo (especialmente en Suiza, donde las terapias de reemplazo de nicotina no se reembolsan), la falta de conocimiento sobre los tratamientos para dejar de fumar, las percepciones erróneas sobre su eficacia o seguridad y la impresión de que los enfoques existentes que alientan el abandono del hábito de fumar son poco atractivos.
Destacaron la importancia de la motivación intrínseca para dejar de fumar y la creencia de que dejar de fumar es su responsabilidad personal.
El estudio confirmó que la mayoría de los pacientes no perciben los medicamentos como parte del proceso de dejar de fumar.
Creen que dejar de fumar es una cuestión de motivación individual.
Es posible que subestimen la importancia de la adicción a la nicotina. Este es también un grupo que suele ser reacio a tomar medicamentos.
Es posible que sean más receptivos a la hipnosis y los tratamientos con láser, a pesar de la falta de evidencia sobre la eficacia de estos enfoques.
Se deben realizar más esfuerzos para normalizar los medicamentos como parte del tratamiento para dejar de fumar.
Sin embargo, los hallazgos de los autores confirmaron que los médicos y otros profesionales de la salud no deben dudar en hablar con todas las personas que fuman sobre los tratamientos para dejar de fumar.
Este enfoque es bien recibido por los pacientes y debe realizarse de una manera que no genere prejuicios.
Proporcionar información sobre los tratamientos para dejar de fumar con la mayor frecuencia posible podría ser un medio eficaz para aumentar los intentos de dejar de fumar.
Mejorar el conocimiento de los pacientes sobre las ayudas para dejar de fumar les permite participar más en la toma de decisiones compartida.
El uso de una DA es una buena manera de identificar las preferencias de los pacientes.
Además, una mejor caracterización de las expectativas de los pacientes con respecto al abandono del hábito de fumar podría ayudar a los médicos de cabecera a satisfacer mejor las necesidades de sus pacientes.
También se admitieron fortalezas y limitaciones.
La fortaleza de este estudio fue un análisis temático sólido con un 20% de codificación doble independiente y una triangulación de investigadores.
Los participantes fueron de diferentes edades, géneros y niveles educativos y tuvieron diferentes grados de adicción.
Además, pudieron entrevistar a personas que habían fumado en los últimos 30 días del grupo de control, «atención habitual mejorada», que no estuvieron expuestas a la intervención de elección predeterminada para la comparación.
Una limitación fue que reclutaron a los participantes de un ensayo aleatorio y solo contactaron nuevamente a aquellos que se ofrecieron como voluntarios para hacer una entrevista.
Era necesario seleccionar personas con diferentes características sociodemográficas y abiertas al debate.
Es un riesgo de sesgo de investigación.
Todos los participantes fueron seleccionados por su propio médico de cabecera y entrevistados por otro médico de cabecera.
Existió un posible sesgo de deseabilidad ya que hubo una fuerte relación terapéutica entre un médico de cabecera y su paciente.
Durante las entrevistas, se repetió a los participantes que no se estaba juzgando a su médico de cabecera sino a la formación médica.
El retraso entre la visita y la entrevista semiestructurada fue de hasta 16 semanas (un promedio de 8,5 semanas).
Podría considerarse que es demasiado tiempo para recordar la intervención en detalle y podría haber introducido un sesgo de recuerdo.
En conclusión, la mayoría de los participantes del grupo de intervención apreciaron la ayuda para la toma de decisiones.
Los participantes de ambos grupos esperaron que su médico de cabecera les brindara apoyo, pero no necesariamente tratamiento, para dejar de fumar.
En la práctica diaria, el uso de la DA podría ser útil para que los médicos de cabecera puedan hablar sobre medicamentos para dejar de fumar con mayor facilidad.
Además, una explicación temprana de las opciones de tratamiento para cada persona que fuma atendida en atención primaria puede alentarlos a pedir ayuda cuando estén listos para dejar de fumar.
* Boesch A, Durand MA, Habfast-Robertson I, Jacot-Sadowski I, Berlin I, Selby K. Patient reactions to proactive tobacco cessation counseling using a decision aid in primary care: A qualitative study. Tob Use Insights. 2024 Dec 12;17:1179173X241304271. doi: 10.1177/1179173X241304271. PMID: 39669670; PMCID: PMC11635857.
