Real dimensión del compromiso miocárdico por SARS-CoV-2
Un Editorial publicado en la edición del 14 de octubre de 2020 del European Heart Journal* se dedicó a comentar un estudio realizado por Basso y colaboradores que proporcionaron el primer análisis histopatológico sistemático de las alteraciones miocárdicas en pacientes fallecidos por COVID-19; el de Basso fue un estudio multicéntrico internacional, en el que los autores evaluaron la patología cardíaca en 21 autopsias consecutivas.
El editorialista expresa en el propio título de su artículo su pensamiento más profundo señalando cómo la sobreinterpretación de los hallazgos científicos puede alimentar el sensacionalismo de los medios y difundir información errónea, sin restar importancia a la lesión miocárdica asociada al COVID-19.
Efectivamente, la evidencia de lesión miocárdica se encuentra en una fracción significativa de pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). La elevación de las troponinas séricas, la anomalía miocárdica asociada a COVID-19 más común, se encuentra predominantemente en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente y se asocia con un aumento de la mortalidad.
Se desconoce si la evidencia bioquímica de lesión miocárdica refleja una enfermedad cardíaca mediada por el coronavirus-2 (SARS-CoV-2) primario del síndrome respiratorio agudo agudo primario o las consecuencias secundarias de la isquemia a demanda.
Aunque se ha sugerido que el SARS-CoV-2 puede ingresar a los cardiomiocitos al unirse a la abundante enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) expresada en la membrana celular, la evidencia que respalda el papel de la miocarditis en la patología miocárdica de COVID-19 sigue siendo escasa. Es importante destacar que la caracterización de los cambios patológicos del miocardio en pacientes con COVID-19 se limita a informes de casos y series de casos pequeñas.
El mecanismo de muerte para la mayoría de los pacientes del reporte de Basso fue el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Todos menos uno de los pacientes tenían afecciones subyacentes que se sabía que causaban remodelado cardíaco, incluidos antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión, diabetes e insuficiencia renal.
Los autores informan que el 86% de los pacientes presentaban infiltración generalizada de macrófagos miocárdicos. Una pequeña fracción de los pacientes (14%) presentó cambios compatibles con miocarditis linfocítica, definida como la presencia de infiltrados inflamatorios multifocales asociados con lesión de cardiomiocitos, no debidos a otra causa.
Se encontró evidencia de un infarto de miocardio reciente en un paciente, mientras que se observaron trombos microvasculares en cuatro pacientes.
El estudio destaca el amplio espectro de patrones de lesión cardíaca observados en pacientes con COVID-19 en estado crítico, que pueden incluir eventos coronarios agudos, trombosis microvascular e inflamación del miocardio.
Sin embargo, el estudio también tiene limitaciones importantes. Primero, los hallazgos no se pueden generalizar a todos los pacientes con COVID-19, sino que solo representan a los sujetos que murieron a causa de la enfermedad debido a insuficiencia respiratoria.
En segundo lugar, no se estudiaron las relaciones entre la patología miocárdica y las perturbaciones de la función sistólica o diastólica. En tercer lugar, el estudio no puede establecer una relación causal entre el SARS-CoV-2 y la inflamación del miocardio. en pacientes mayores con hipertensión, diabetes, insuficiencia renal crónica,
Debido a la ausencia de un grupo control con comorbilidades comparables con la población de pacientes con COVID-19, no se puede determinar el papel de la infección viral en la patogénesis de los cambios miocárdicos.
La interpretación se complica aún más por el impacto potencial de la isquemia de demanda, debido a fiebre y taquicardia típicamente asociadas con insuficiencia respiratoria, en la patología miocárdica.
Además, en ausencia de evidencia molecular que documente la presencia del virus, el infiltrado linfocítico encontrado en un pequeño número de pacientes con COVID-19 puede no representar una miocarditis.
Por lo tanto, las alteraciones patológicas del miocardio observadas en el estudio actual pueden no reflejar efectos específicos del virus, sino más bien las consecuencias de una enfermedad crítica en una población con una alta prevalencia de condiciones subyacentes.
Los hallazgos del estudio actual son consistentes con la noción de que la patología cardíaca mediada por COVID-19 directa puede ser poco común.
Así, en pacientes hospitalizados con COVID-19, los niveles elevados de troponina sérica se encuentran comúnmente y son más prominentes en pacientes con afecciones subyacentes.
Sin embargo, la evidencia bioquímica de lesión cardíaca no es exclusiva de COVID-19. Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, que requieren cuidados intensivos, por lo general presentan niveles elevados de troponina.
El aumento de la demanda miocárdica debido a la fiebre y la taquicardia, y el suministro reducido debido a la hipoxemia y la hipotensión, pueden provocar isquemia miocárdica en pacientes vulnerables y pueden explicar la evidencia de lesión miocárdica que se encuentra comúnmente en pacientes con COVID-19 de alto riesgo.
Además, la activación inflamatoria sistémica que conduce a una tormenta de citocinas puede promover la disfunción, mientras que los efectos protrombóticos pueden desencadenar la ruptura de la placa y precipitar eventos coronarios.
La evidencia que documenta la miocarditis por SARS-CoV-2 como causa de disfunción cardíaca se limita a informes de casos. En una serie de casos que estudió a 14 pacientes que sucumbieron a COVID-19 en el estado de Washington, se identificó un paciente con miocarditis linfocítica y evidencia de ARN viral miocárdico.
En un estudio de 39 casos consecutivos de autopsias de COVID-19 en Alemania, el 41% de los pacientes tenían evidencia de presencia viral miocárdica en ausencia de inflamación significativa. Se desconoce la importancia a largo plazo de la infección viral en pacientes con COVID-19.
En pacientes hospitalizados con COVID-19, la lesión miocárdica definida como liberación de troponinas es común (se encuentra en 10 a 45% de los pacientes) y se encuentra predominantemente en individuos críticamente enfermos con enfermedades comórbidas.
Aunque se ha sugerido que el SARS-CoV-2 puede ingresar a los cardiomiocitos que expresan ACE2 y causar daño directo, la evidencia actual sugiere que la miocarditis asociada a COVID-19 es poco común, incluso en pacientes que sucumben a la enfermedad. En la mayoría de los pacientes con enfermedad miocárdica relacionada con COVID-19, la lesión de los cardiomiocitos probablemente refleja el desequilibrio entre la oferta y la demanda del miocardio debido a las consecuencias de la enfermedad crítica, amplificada por una enfermedad cardiovascular preexistente.
La depresión cardíaca mediada por tormentas de citocinas también puede representar una causa poco común de lesión miocárdica en pacientes con COVID-19. Además, se ha sugerido que la activación de un estado trombótico, la inflamación vascular y la liberación de citocinas pueden precipitar la rotura de la placa en pacientes con enfermedad aterosclerótica preexistente, provocando un infarto agudo de miocardio.
Sin embargo, estos eventos rara vez se han documentado.
Los autores deben ser felicitados, no solo por producir la primera investigación sistemática de los cambios patológicos miocárdicos en COVID-19, sino también por una discusión objetiva e imparcial que reconoce las limitaciones del estudio, sin sobreinterpretaciones ni exageraciones.
La adopción de enfoques cuidadosos y objetivos para la interpretación de datos y la difusión de hallazgos científicos es fundamental para superar los desafíos de la pandemia.
En la mayoría de los campos de investigación, el interés en los artículos científicos especializados generalmente permanece limitado dentro de grupos específicos de investigadores con intereses relacionados, y los hallazgos sobreinterpretados se filtran a través de la perspectiva colectiva de la comunidad científica.
En contraste, la literatura sobre COVID-19 genera un gran interés y puede tener un impacto inmediato en el público. Alrededor del mundo, cientos de periodistas escanean la literatura sobre COVID-19; la mayoría de ellos no tienen formación científica. Teniendo en cuenta que la atención que genera un artículo de noticias, cuantificada por el número de lectores, clics y comentarios, es una medida importante del éxito periodístico, no es sorprendente que muchos periodistas tiendan a priorizar el sensacionalismo sobre la precisión.
Como resultado, los estudios científicos sobreinterpretados pueden alimentar noticias sensacionalistas, lo que en última instancia conduce a la desinformación del público.
Los recientes titulares dramáticos sobre las consecuencias «devastadoras» y «persistentes» del COVID-19 en el miocardio ilustran este importante problema. La resonancia magnética cardíaca en 100 pacientes que se recuperaron de COVID-19 mostró que la mayoría (78%) tuvo aumentos sutiles en los indicadores no específicos asociados con la inflamación (1.9% más de T1 nativa y un aumento de 8.3% en T2 nativa) en comparación con un grupo de control emparejado por factores de riesgo que no tenía antecedentes de infección respiratoria.
Todos los pacientes tenían una función sistólica normal. A pesar de la ausencia de pruebas sólidas de actividad inflamatoria, los autores interpretaron estas observaciones como indicativas de una «perimiocarditis en curso» e indicativas de una «carga considerable de enfermedad inflamatoria en una parte grande y creciente de la población».
Estas declaraciones alimentaron advertencias dramáticas en la prensa científica y no profesional que sugería que el SARS-CoV-2 tiene un ‘impacto devastador en el miocardio’, ‘devasta el corazón de muchas maneras’ y ‘puede tener efectos duraderos en la salud del corazón’
Tales declaraciones sensacionalistas actualmente no están respaldadas por pruebas. Simplemente no tenemos información sobre los efectos a largo plazo del SARS-CoV-2 en el corazón.
Las discusiones especulativas y la difusión de escenarios apocalípticos pueden tener un impacto negativo importante en nuestra lucha contra la pandemia, no solo al aumentar los niveles de ansiedad y difundir el miedo, sino también al socavar la confianza del público en la ciencia.
Depende de la comunidad científica garantizar que los mensajes comunicados en los manuscritos científicos estén respaldados por pruebas sólidas. Nuestro objetivo no debería ser publicar un artículo «de interés periodístico» para llamar la atención, sino más bien presentar los hechos y respaldar las conclusiones basadas en datos.
* Frangogiannis NG. The significance of COVID-19-associated myocardial injury: how overinterpretation of scientific findings can fuel media sensationalism and spread misinformation. Eur Heart J. 2020 Oct 14;41(39):3836-3838. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa727. PMID: 33006608; PMCID: PMC7599034.
