Realización de procedimientos electrofisiológicos y / o electroestimulación en la época COVID 19

Autores Italianos nucleados en la Associazzione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) emitieron como Documento de posición institucional unas guías de manejo del paciente con sospecha o COVID-19 para la realización de procedimientos electrofisiológicos y / o electroestimulación urgente. El texto fue publicado en el Giornale Italiano de Cardiología en la edición que corresponde a mayo de 2020*.

Siendo su contenido de aplicación universal, su traducción resulta de interés para los electrofidiólogos de nuestros países

El documento está dirigido a establecer pautas de cómo se maneja y organiza logísticamente durante la emergencia pandémica COVID-19 la estrategia dirigida al paciente que necesita acceso urgente a procedimientos de electrofisiología o electroestimulación no diferidos y no reemplazables con terapia farmacológica hasta que se resuelva la infección viral. (implantación / reemplazo de marcapasos [MP] / desfibrilador (CDI] tormenta arrítmica urgente u otra indicación de ablación no diferida).

La emergencia arrítmica también puede afectar al paciente con COVID-19 que desarrolla arritmias después de los efectos secundarios del tratamiento farmacológico con medicamentos que pueden causar bradicardia severa y / o alargamiento del intervalo QT que puede causar muerte súbita cardíaca.

Los procedimientos de electroestimulación y electrofisiología, aunque urgentes, representan con menos frecuencia situaciones de emergencia extrema, por lo que en todos los casos es posible realizar el hisopado nasofaríngeo previo.

El departamento de derivación y / o el Departamento de Emergencia, que están a cargo del paciente, determinan el riesgo de infección por SARS-CoV-2 a través de las preguntas propuestas para el COVID-19 previo al triaje y realizan el hisopado para ser procesado con prioridad, apoyando al paciente en espera del informe, para identificar a aquéllos que no estén infectados y permitir su manejo ordinario.

El paciente que necesita un implante urgente de MP debe ser seguido en el área hospitalaria de observación de pacientes con sospecha de COVID hasta el resultado del estudio infectológico, sometido a tratamiento con isoprenalina y vigilancia con electrodos desechables mediante estimulación transtorácica externa si ameritare.

En el caso de un hisopado negativo, se transferirá al área de Cardiología no COVID, mientras que en el caso de un hisopo positivo, se enviará a un centro COVID equipado con una sala de operaciones, instrumentos y dispositivos adecuados para la implantación temporal y / o definitiva de MP.

El paciente que espera el resultado o con un resultado incierto del mismo, si el tratamiento con isoprenalina y / o con electrodos de estimulación transtorácica externa no es satisfactorio, será transferido urgentemente al área de Cardiología COVID o, si no está disponible, se implantará en la sala de electrofisiología no COVID utilizando todas las precauciones en la sala y en el trayecto, luego se transferirá al área de observación hasta que se obtenga el resultado del hisopado.

Se subraya que la variación en el camino a seguir con el paciente con COVID-19 está relacionada con la necesidad de una mejor definición diagnóstica (infecciosa y / o cardiológica) y una preparación contextual ad hoc de la sala de electrofisiología.

Con respecto a la protección individual del personal de salud involucrado en Cardioestimulación y / o Electrofisiología, pueden dividirse a los pacientes en las siguientes 5 categorías:

1. Paciente sin síntomas sugestivos para COVID-19 y contactos epidemiológicos conocidos: todo el personal debe tener una protección estándar de acuerdo con los protocolos vigentes con el uso de mascarilla quirúrgica, guantes y bata desechable.

2. Paciente con síntomas sospechosos de COVID-19 y / o con contactos epidemiológicos conocidos: el personal sanitario debe tener necesariamente dispositivos de protección personal (EPP) con protección total y máscara FFP2 o FFP3 de acuerdo con los protocolos vigentes, tanto en el paciente intubado como en el paciente con respiración espontánea

3. Paciente con infección por COVID-19 en tratamiento domiciliario: el personal de salud necesariamente debe usar EPP con protección total y máscara FFP3, de acuerdo con los protocolos vigentes, tanto en el paciente intubado como en el que tiene respiración espontánea.

4. Paciente hospitalizado por COVID-19: el personal de salud necesariamente debe usar EPP con protección total y máscara FFP3, de acuerdo con los protocolos vigentes, tanto en el paciente intubado como en el que respira espontáneamente.

5. Paciente con paro cardíaco extrahospitalario reanimado: el personal sanitario debe usar EPP con protección total y máscara FFP3 de acuerdo con los protocolos vigentes, tanto en el paciente intubado como en el que respira espontáneamente.

Los pacientes que no están ingresados en Cardiología y con hisopado negativo podrán acceder de acuerdo con la organización del hospital individual, y pasarán directamente a la sala de procedimientos y podrán ser enviados de vuelta a la sala de origen desde la que fueran derivados.

Solo si se considera estrictamente necesario, el cardiólogo evaluará la posibilidad de retener al paciente antes y / o después del procedimiento en el departamento de Cardiología.

Los pacientes con un test COVID-19 positivo, independientemente del departamento de origen, serán admitidos en el entorno COVID-19 después del procedimiento de acuerdo con el nivel de intensidad de la atención clínicamente necesaria.

• Para la introducción de electrodos permanentes, se recomienda favorecer el acceso venoso cefálico para reducir el riesgo de neumotórax. En caso de acceso a través de la vena subclavia, realizar una revisión fluroscópica de la cúpula pleural al final del procedimiento. Deben evitarse las pruebas de diagnóstico posteriores al implante que no son estrictamente necesarias (p. Ej., Radiografías de tórax, a menos que existan signos clínicos de neumotórax), de ser necesario que se efectúen, que se realicen en un entorno adecuadamente protegido o en la cama del paciente con un dispositivo portátil de acuerdo con las directivas clínicas de la institución.

• La colocación de la MP temporal debe evitarse en la medida de lo posible, favoreciendo el manejo farmacológico, la estimulación transtorácica externa en pacientes sedados y la implantación de un dispositivo permanente en presencia de pocas posibilidades de restablecimiento del ritmo espontáneo en poco tiempo. Solo si es extremadamente necesario, para la estimulación transvenosa temporal, los electrodos con balón, que no requieren guía fluoroscópica y pueden colocarse en la cama del paciente, deben privilegiarse. Cualquier colocación o extracción de los electrodos para la estimulación temporal en la sala de operaciones se realizará siguiendo el mismo protocolo sugerido para las otras intervenciones de electrofisiología.

• Para minimizar el acceso continuo para el control de heridas quirúrgicas, se prefiere el uso de suturas intradérmicas con puntos de sutura totalmente reabsorbibles. La extracción de suturas o grapas (cuando se usen) se realizará en pacientes con COVID-19 al menos 15 días después de la negatividad del hisopado.

• Por la misma razón, se programarán pocas revisiones hospitalarias posteriores a la implantación durante la pandemia de coronavirus.

• Los procedimientos para COVID-19 o pacientes sospechosos se realizarán en el quirófano establecido para este propósito, donde todo el material necesario debe haberse colocado de antemano y eliminado todo el material no esencial para la ejecución segura del procedimiento de electroestimulación / electrofisiología.

• Es deseable la presencia de un observador durante los procedimientos de vestirse / desvestirse para respetar el protocolo y monitorear visualmente la posible contaminación. En este sentido, se considera apropiado alentar al equipo a llevar a cabo una sesión informativa preventiva con el personal involucrado para minimizar los errores perifrocedurales durante las maniobras de desvestido / descontaminación.

• Se deben quitar todos los carros y equipos de material innecesario.

• Los instrumentos* que se usarán o podrían usarse durante el procedimiento deben dejarse en su lugar: analizador del sistema de estimulación, unidad electroquirúrgica, desfibrilador externo para los procedimientos de electroestimulación, escalador, sistema de mapeo, desfibrilador externo, ecocardiógrafo y posiblemente programador.

• El carrito de emergencia, el carrito de medicamentos y el carrito de uso exclusivo para emergencias anestésicas COVID-19 también deben estar presentes* en la sala.

• Para todos los procedimientos, el material (catéteres, introductores, material quirúrgico, etc.) debe prepararse primero y nada puede entrar a la sala durante los procedimientos.

• El personal no estrictamente necesario (técnicos, otros médicos / enfermeras) permanecerán fuera de la sala (si está disponible, dentro de la sala de control, en contacto a través del intercomunicador).

• La programación del dispositivo (aún empaquetado) debe realizarse antes del implante. En pacientes con un dispositivo ya implantado, la interrogación / reprogramación debe realizarse en la sala colocando la cabeza del programador (adecuadamente aislada) en el paciente durante el tiempo mínimo necesario (usar programación inalámbrica si está disponible).

• Deben estar disponibles al menos 4 contenedores para la eliminación de residuos especiales (bolsa amarilla) que contendrán todos los residuos, excepto la ropa del operador.

Nota.: toda la habitación y el material electromédico mencionados anteriormente marcados con * se cubrirán con una película desechable o nylon que se quitará después de que los trabajadores se hayan desvestido al final de la intervención y para cada intervención.

• Al menos 2 contenedores para la eliminación de residuos contaminados (con bolsa amarilla).

• Al menos 1 contenedor para cualquier uniforme que se esterilice.

• Uniformes, zapatos y EPP adecuados, desechables.

• Encender la habitación.

• Lista de verificación del material de la sala.

• Verificación de integridad del EPP.

• Activación de la sala de intercomunicación – sala de control (cuando sea posible).

• Preparación del material planificado para el implante.

• Disposición de múltiples pares de guantes estériles (talla + talla y 1/2) para los operadores presentes.

• Preparación de la mesa estéril y del kit de set quirúrgico.

Consultar los procedimientos planificados.

Desnudar al personal (después de que el paciente haya salido de la habitación)

Consulte los procedimientos planificados de la Institución.

• Vestirse similar a los operadores.

• Colocar al paciente en la cama de operaciones con la ayuda de la enfermera (vendaje completo, excepto la bata estéril).

• Antes del procedimiento y en caso de contacto, debe reemplazar el guante externo por uno nuevo antes de sacar cualquier objeto de los estantes o cajones.

• No realizar y no llevar muestras de sangre (se realizarán en la unidad de cuidados intensivos / sala).

• Debe limitar el contacto con las superficies dentro de la habitación tanto como sea posible.

El anestesiólogo de apoyo, para los procedimientos y / o las condiciones clínicas que lo requieran, debe tener su propio EPP que se eliminará, al final de la intervención, dentro de la habitación después de que el paciente se vaya.

Sin perjuicio de la recomendación antes mencionada de minimizar el número de componentes del equipo operativo presente en la sala, el especialista certificado, la compañía electromédica de referencia del dispositivo que se implantará o el sistema de ablación que se utilizará, pueden estar autorizados para asistir al procedimiento. de acuerdo con las reglas institucionales del Centro individual. Debe someterse al mismo COVID-19 previo al triaje y a la medición de la temperatura corporal al ingresar al hospital y debe autocertificarse de que no está en cuarentena o que ha estado en contacto con una persona verificada COVID-19. En cualquier caso, el Especialista debe permanecer siempre en la Sala de Control, o antisala, y no debe entrar en contacto con el paciente por ningún motivo. Además, si la sala está equipada con conexiones web adecuadas, cualquier interacción con el Especialista podría tener lugar de forma remota mediante el uso de pantallas digitales o tablets.

• Siempre debe usar la máscara quirúrgica, también sobre los dispositivos de suministro de oxígeno (máscara / gafas).

• Proporcionará el consentimiento informado o la disidencia presenciada en el procedimiento solo verbalmente, para el estado de necesidad, en presencia del médico y la enfermera. El médico se encargará de informar este consentimiento en el registro médico, firmado junto con la enfermera que testifique la exactitud del consentimiento o la disidencia.

• Al final del procedimiento, la enfermera de la sala y / o el coordinador de enfermería advierte al personal de saneamiento (habitación + traslado).

• La habitación debe dejarse con la puerta cerrada durante 1 hora antes de proceder al saneamiento.

• Todos los dispositivos reutilizables (batas de plomo, anteojos, viseras) colocados en la mesa de operaciones o el carrito deben desinfectarse dentro de la habitación.

• El material en el carrito de medicamentos debe eliminarse por completo y eliminarse de acuerdo con el procedimiento de la institución.

• La reorganización de la sala se llevará a cabo en el primer momento útil a seguir, siguiendo la lista de verificación correspondiente.

También para visitas ambulatorias a favor de pacientes con dispositivos implantables (MP, CDI y grabadora de Holter implantable), la regla es evaluar la indiferencia del rendimiento, para minimizar todos los contactos innecesarios para evitar la propagación del virus. entre la población general.

Existe un acuerdo común, entre las principales sociedades científicas cardiológicas nacionales e internacionales, para privilegiar el control remoto de los dispositivos y facilitar la difusión de «lectores / transmisores» incluso para pacientes sin ellos. De hecho, muchas compañías electromédicas en el sector están enviando dispositivos de control remoto a la casa de los pacientes que los solicitan.

Por otro lado, los pacientes sin tales dispositivos de telemonitorización deben distinguirse en sujetos de bajo, intermedio y alto riesgo.

Los pacientes de bajo riesgo incluyen aquellos con una duración adecuada de la batería, pacientes no dependientes de MP y pacientes con CDI de prevención primaria que no presentan síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmias complejas.

Los pacientes de riesgo intermedio (por ejemplo, pacientes no dependientes de MP que se acercan al período de alta del generador) y / o pacientes con CDI paucisintomáticos para arritmias deben seguirse con un enfoque individualizado basado en una evaluación cuidadosa del riesgo / beneficio.

El grupo de alto riesgo incluye, no de manera exhaustiva y, en cualquier caso, según el criterio del cardiólogo que los atiende:

– Pacientes dependientes de MP cerca de la descarga de la batería del generador.

–Pacientes con CDI y síncopes recientes o que hayan recibido una descarga eléctrica

– Pacientes en quienes el dispositivo emite alertas audibles

–Pacientes en quienes se sospecha un mal funcionamiento del dispositivo

–Pacientes con sospecha o infección conocida del dispositivo

–Pacientes con dispositivos próximos al vencimiento de la garantía declarada por el fabricante.

Este grupo de pacientes debe evaluarse tradicionalmente siguiendo los protocolos en uso, siguiendo las recomendaciones ya establecidas para el enfoque con pacientes con hisopado negativo, sospecha de COVID o positivo.

Las arritmias cardíacas son una ocurrencia común descrita en pacientes con COVID-19. Ciertas asociaciones de medicamentos para el tratamiento avanzado de estos pacientes (hidroxicloroquina + azitromicina + lopinavir [o ritonavir]) pueden causar un alargamiento patológico del intervalo QTc y también determinar bradi – y taquiarritmias severas que requieren un monitoreo electrocardiográfico cercano, mejor si es telemétrico (cuando sea posible)

En esta perspectiva, exceder un intervalo QTc> 550 ms debe guiar al clínico a reconsiderar la combinación de la terapia de asociación anti-COVID administrada, para evitar arritmias ventriculares malignas.

Todo estudio que no sea rigurosamente urgente debe diferirse, de ser posible durante el período de la emergencia de la pandemia de COVID.

En cualquier caso, la elección de diferir los procedimientos y / o pruebas de electrofisiología / electroestimulación / arritmología clínica siempre se debe hacer después de una evaluación rigurosa del cuadro clínico del paciente individual y después de una evaluación cuidadosa de la relación riesgo / beneficio entre el objetivo diagnóstico-terapéutico a alcanzar. y el peligro de que la infección viral por COVID-19 se propague al mismo paciente y equipo de atención médica.

* Gulizia MM, Zecchin M, Colivicchi F, Francese GM, Murrone A, Caldarola P, Di Lenarda A, Valente S, Roncon L, Amodeo E, Aspromonte N, Cipriani MG, Domenicucci S, Imazio M, Scotto Di Uccio F, Urbinati S, Gabrielli D. [ANMCO Position paper: Guidance for the management of suspected or confirmed COVID-19 patients requiring urgent electrophysiological procedures]. [Article in Italian] G Ital Cardiol (Rome). 2020 May;21(5):336-340. doi: 10.1714/3343.33130.