Reanimación cardiopulmonar al ingreso a quirófano en pacientes con disección aórtica aguda tipo A: ¿está contraindicada la cirugía?
Cirujanos cardiovasculares japoneses que se desempeñan en el Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Cardiovascular y Respiratorio de Kawaguchi, y en el Departamento de Cirugía Cardíaca de la Universidad Médica de Asahikawa, publicaron en la edición del 14 de junio de 2024 de Frontiers in Surgery los resultados de su experiencia relativa al desarrollo de reanimación cardiopulmonar al ingreso a quirófano de pacientes con disección aórtica tipo A, intentando responder el interrogante de si está o no contraindicada en ellos, la cirugía*.
La NOTICIA DEL DÍA abordará hoy este tema.
Los autores señalan de inicio que la disección aórtica aguda tipo A (AAAD por sus siglas en inglés de acute type A aortic dissection) es una enfermedad potencialmente mortal que requiere una intervención quirúrgica de emergencia para prevenir complicaciones fatales.
Los resultados del tratamiento quirúrgico para la AAAD han mejorado significativamente en las últimas décadas, pero siguen siendo deficientes en pacientes con paro cardiopulmonar preoperatorio (CPA por sus siglas en inglés de preoperative cardiopulmonary arrest).
Sin embargo, si estos pacientes sobreviven en el período inicial después de la cirugía, se informa que los resultados a mediano plazo son aceptables, lo que dificulta el debate sobre las indicaciones quirúrgicas en estos pacientes.
El principal problema al discutir las indicaciones quirúrgicas para pacientes con RCP preoperatoria debido a AAAD es que la cohorte de pacientes fue altamente heterogénea.
Los resultados quirúrgicos son aceptables cuando los pacientes requieren solo reanimación cardiopulmonar (RCP) temporal y de corto plazo.
Sin embargo, los resultados pueden ser extremadamente pobres cuando la RCP preoperatoria no es exitosa y la operación se inicia durante la RCP en curso.
Aunque existen herramientas de puntuación para predecir la mortalidad, como la clasificación de Penn y la puntuación del registro alemán de disección aórtica aguda tipo A (GERAADA), hasta donde se sabe, esta cuestión no se ha investigado a fondo.
Este estudio tuvo como objetivo comparar los resultados a corto plazo del tratamiento quirúrgico para AAAD entre pacientes sometidos a RCP en el momento de ingresar al quirófano y pacientes que recibieron reanimación cardiopulmonar preoperatoria exitosa antes de ingresar al quirófano (OR) o pacientes que tuvieron RCP en la mesa de operaciones después de ingresar al quirófano sin reanimación.
En el presente estudio, los autores se centraron en el estado circulatorio en el momento de ingresar al quirófano porque es económica y emocionalmente difícil suspender la intervención una vez que el paciente ha ingresado al quirófano, donde los cirujanos, anestesiólogos, enfermeras y perfusionistas ya están presentes, todos los materiales necesarios están empacados y el bypass cardiopulmonar ya ha sido preparado.
Veinte (5,5%) de 362 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico por disección aórtica aguda tipo A entre enero de 2016 y marzo de 2022 presentaron paro cardiorrespiratorio preoperatorio.
Para comparar los resultados operatorios tempranos, los pacientes se dividieron en el grupo de circulación espontánea ( n = 14, 70,0%) y el grupo de circulación no espontánea ( n = 6, 30,0%) en función de la presencia o ausencia de circulación espontánea al ingresar al quirófano.
El criterio de valoración principal fue la mortalidad posoperatoria a los 30 días.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron complicaciones intrahospitalarias y trastornos neurológicos persistentes.
La mortalidad a los 30 días fue del 65% ( n = 13/20) en toda la cohorte; 50% ( n = 7/14) en el grupo de circulación espontánea y 100% ( n = 6/6) en el grupo de circulación no espontánea.
Las principales causas de paro cardiorrespiratorio fueron rotura aórtica y taponamiento cardíaco ( n = 16; 80,0%), seguidas de mala perfusión coronaria ( n = 4; 20,0%).
Siete pacientes (50,0%) sobrevivieron en el grupo de circulación espontánea y ninguno sobrevivió en el grupo de circulación no espontánea ( P = 0,044).
Cinco sobrevivientes caminaron sin ayuda y fueron dados de alta a sus hogares; los dos restantes estuvieron en coma y parapléjicos.
En síntesis, la AAAD es una enfermedad potencialmente mortal que, según se informa, es responsable de la muerte en el 2,3 % de los pacientes con paro cardíaco súbito.
Aproximadamente el 20 % de los pacientes con AAAD mueren antes de llegar al hospital, y la tasa de mortalidad intrahospitalaria sigue siendo alta (22 %) para los pacientes que llegan al hospital, como se indica en un informe del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda.
Varios informes han indicado que la tasa de mortalidad intrahospitalaria posoperatoria de los pacientes con AAAD con RCP preoperatoria es de aproximadamente el 50 %.
Por lo tanto, para tomar una decisión quirúrgica adecuada, se deben investigar evaluaciones objetivas de la posibilidad de salvar una vida, considerando la edad del paciente, el estado de las actividades de la vida diaria y los deseos de la familia, lo que puede ser un desafío.
La institución de pertenencia de los autores, ha intentado salvar vidas realizando cirugías de manera agresiva si la familia así lo deseaba, incluso si la condición preoperatoria del paciente fuera mala.
En este informe, se examinaron los factores que pudieron decidir la interrupción del tratamiento en pacientes con AAAD y RCP preoperatoria.
Se ha informado con frecuencia que la CPA preoperatoria es un factor de riesgo significativo para la mortalidad operatoria en la AAAD.
En este contexto, ¿cuáles son las características de los pacientes que sobreviven a una cirugía exitosa?
Este estudio se centró en si los pacientes exhibieron circulación espontánea al ingresar al quirófano.
En particular, los pacientes con circulación espontánea tuvieron más probabilidades de sobrevivir; estos pacientes lograron ROSC (por sus siglas en inglés de return of spontaneous circulation) antes de ingresar al quirófano o tuvieron CPA después de ingresar al quirófano.
Se consideró que este resultado estuvo relacionado con la duración de la RCP.
Varios informes sugirieron que la duración de la RCP fue un factor pronóstico para la reanimación; sin embargo, no se pudo examinar la duración de la misma en este estudio debido a datos incompletos, especialmente para pacientes que presentan OHCA (por sus siglas en inglés de out-of-hospital cardiac arrest).
Se han sugerido varios puntos de corte para la duración de la RCP en estudios previos, como 10, 15 y 20 min; en realidad, sería extremadamente difícil establecer la CPB (por sus siglas en inglés de cardiopulmonary bypass) dentro de los 20 min si el paciente está en un estado de RCP en curso en el momento de ingresar al quirófano.
Por lo tanto, el estado de la RCP al ingresar al quirófano debe considerarse al tomar la decisión de realizar una cirugía adicional.
Incluso si la familia del paciente expresa un fuerte deseo de tratamiento quirúrgico, se justifica una consideración cuidadosa.
La puntuación GERAADA calculada de ambos grupos fue de aproximadamente el 50%.
Esta cifra fue equivalente a la tasa de mortalidad real del SCG (por sus siglas en inglés de spontaneous circulation group), pero significativamente menor que la del NSCG.
Aunque varios estudios han informado de la fiabilidad de la puntuación GERAADA, esta discrepancia puede haber ocurrido porque la puntuación predictiva tuvo en cuenta la presencia o ausencia de RCP preoperatoria, pero no su éxito.
La clasificación de Penn es otra herramienta predictiva que ya ha demostrado una buena eficacia en AAAD.
Tien et al. informaron de las tasas de mortalidad previstas para AAAD por la clasificación de Penn, y las de la clase C y BC de Penn fueron del 15,8% y el 40,0%, respectivamente, lo que difirió de los resultados de este estudio.
Esta clasificación se basó en la presencia o ausencia de malperfusión de ramas vasculares y colapso circulatorio, y no pudo reflejar la condición más grave de RCP preoperatoria en su predicción. Incluso con las excelentes herramientas ya mencionadas, es difícil predecir la mortalidad en los pacientes más críticos, y la presencia o ausencia de circulación espontánea al ingresar al quirófano, como se refleja en este estudio, puede ser un indicador potencialmente útil.
En este estudio, la principal causa de RCP en el SCG fue el taponamiento cardíaco, mientras que en el SCG no cardiológico un tercio de los pacientes presentaron infarto de miocardio.
Lin et al. informaron que la tasa de supervivencia de los pacientes cuya causa de RCP fue el infarto de miocardio fue menor que la de los pacientes cuya causa fue el taponamiento cardíaco.
Su razonamiento fue el siguiente:
Primero, el taponamiento cardíaco durante la AAAD generalmente fue inducido por una fuga hemorrágica de una aorta ascendente disecada, que se acumuló en el espacio pericárdico y comprometió el retorno venoso, limitando el gasto cardíaco.
El manejo rápido, que incluyó procedimientos de reanimación y rescate quirúrgico, pudo revertir eficientemente la hemodinámica crítica.
Por otro lado, el infarto de miocardio secundario a la AAAD fue causado por la disección u oclusión de una arteria coronaria inducida por la AAAD, y el masaje cardíaco continuo o la derivación cardiopulmonar emergente no resolvieron la malperfusión coronaria.
Por lo tanto, la isquemia miocárdica persistió.
La reparación de la AAAD es un procedimiento complejo. Incluso después de una revascularización quirúrgica exitosa, puede producirse un daño miocárdico irreversible durante una isquemia prolongada.
Por estos motivos, la tasa de mortalidad de la AAAD complicada por infarto de miocardio puede ser mayor que la de la AAAD complicada por taponamiento cardíaco.
Los autores no encontraron una diferencia significativa en este estudio; sin embargo, creen que la AAAD complicada por taponamiento cardíaco y paro cardiopulmonar debió tratarse de manera agresiva para lograr mejores tasas de supervivencia.
Dos pacientes que se sometieron a reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) utilizando ECMO no sobrevivieron.
Nakai et al. informaron que siete pacientes con AAAD que se sometieron a ECPR preoperatoria y lograron ROSC se sometieron a reparación aórtica inmediata; sin embargo, todos los pacientes murieron en el hospital, incluidos los dos pacientes con encefalopatía hipóxica que sobrevivieron inicialmente durante más de 1 año.
Los autores afirmaron que la ECPR preoperatoria en pacientes con AAAD no está contraindicada; sin embargo, no se recomienda.
En la experiencia de este grupo japonés, las indicaciones quirúrgicas deben restringirse en pacientes que no logran ROSC incluso después de la ECPR preoperatoria.
En este estudio, cinco de los siete sobrevivientes no tuvieron déficits neurológicos.
Sin embargo, Lee et al. informaron que entre 2.982 casos quirúrgicos de AAAD, 427 de 2.463 sobrevivientes tuvieron un accidente cerebrovascular permanente o un ataque isquémico transitorio o paraplejia, lo que indicó que el 17,3% de todos los sobrevivientes tuvieron déficits neurológicos.
Por el contrario, en este estudio, el pronóstico neurológico de los sobrevivientes que mostraron CPA preoperatoria puede no haber sido tan malo.
Cuando se trata de técnicas quirúrgicas, aunque hay algunos informes de que la canulación subclavia se asoció con menos complicaciones de accidente cerebrovascular que la canulación femoral, los autores realizaron canulación de la arteria femoral excepto cuando la arteria estaba perfundida por luz falsa, la calcificación era grave o había mala perfusión de las extremidades inferiores.
Elbatarny et al. reportaron tasas de complicaciones similares para ambos procedimientos, y, considerando la simplicidad del procedimiento, la canulación femoral pudo ser apropiada para los pacientes más gravemente enfermos después de la CPA, incluso si estaban estables al momento de la cirugía.
La temperatura ideal en el paro circulatorio hipotérmico durante la reparación de AAAD fue otro tema controvertido.
Se ha informado que esta estrategia quirúrgica, paro circulatorio hipotérmico moderado, no tuvo un impacto significativo en la incidencia de complicaciones neurológicas en comparación con el paro circulatorio hipotérmico profundo, y consideraron que fue una estrategia razonable.
Además, Lin et al. también informaron que los resultados a corto y mediano plazo de los pacientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria fueron aceptables, incluido el rendimiento cerebral después del alta y una tasa de supervivencia a 3 años.
Además, se ha informado que la CPA preoperatoria fue un factor de riesgo significativo para el accidente cerebrovascular posoperatorio; sin embargo, los autores creen que el resultado neurológico es menos que desesperanzador.
Además, si bien la estrategia de manejo sigue siendo controvertida para los pacientes que presentan AAAD con un accidente cerebrovascular o coma, algunos estudios han informado que la intervención quirúrgica temprana mostró una recuperación satisfactoria de la conciencia y la función neurológica.
Por lo tanto, el pronóstico neurológico no es una justificación para la suspensión del tratamiento en pacientes con AAAD y CPA preoperatoria, excepto en casos de daño cerebral irreversible aparente.
Como se describió anteriormente, la estrategia institucional para AAAD fue una denominada “política de todo incluido”, y se realizaron reparaciones aórticas agresivas incluso en pacientes con RCP en curso y sin éxito.
Sin embargo, en función de los resultados del presente estudio, los autores reconsideraron las indicaciones quirúrgicas en pacientes que sufren AAAD con RCP preoperatoria y consideraron que la cirugía en pacientes sometidos a RCP al momento de ingresar al quirófano podría estar contraindicada
Este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, se trató de un análisis retrospectivo de un solo centro de un número limitado de pacientes.
En el futuro, puede ser conveniente realizar un análisis multicéntrico basado en una gran base de datos para confirmar esta conclusión.
En segundo lugar, no se pudo analizar el intervalo entre el inicio y el comienzo de la cirugía y la duración de la RCP.
En tercer lugar, este estudio se centró únicamente en los resultados a corto plazo en un número limitado de pacientes.
Se deberían realizar estudios de seguimiento con más pacientes para evaluar los resultados a largo plazo.
En conclusión, los resultados fueron extremadamente malos en pacientes con AAAD que tenían RCP preoperatoria y recibieron RCP continua al ingresar al quirófano.
Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico podría estar contraindicado en dichos pacientes.
* Isa H, Kanamori T, Miyatani K, Tsutsui M, Ushioda R, Yamanaka S, Kamiya H. Cardiopulmonary resuscitation at operating room entry in acute aortic dissection type A patients: is surgery contraindicated? Front Surg. 2024 Jun 14;11:1404825. doi: 10.3389/fsurg.2024.1404825. PMID: 38948478; PMCID: PMC11211526.
