Reclasificación de la estenosis aórtica moderada
Investigadores de Corea y EEUU publicaron en la edición del 24 de abril de 2023 del Scientific Reports una propuesta de reclasificación de la estenosis aórtica moderada basada en el fenotipado basado en datos de la progresión hemodinámica de los pacientes*, que será la base de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Introduciendo el tema, los autores plantean que la estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardíaca más común en los países desarrollados y, al ser una enfermedad crónica y progresiva, su prevalencia está aumentando como consecuencia del envejecimiento de la población.
Los pacientes con EA grave sintomática experimentan una alta morbilidad y mortalidad y se benefician del reemplazo de la válvula aórtica (RVA).
En pacientes con EA moderada a grave asintomática, ha habido intentos recientes de reclasificar la EA en función de la disfunción cardíaca para mejorar la estratificación del riesgo.
Sin embargo, a diferencia de la EA grave sintomática, el manejo y seguimiento de la EA moderada carece de consenso.
Mientras que algunos estudios han sugerido bajas tasas de supervivencia para la EA moderada similares a las de la EA grave, otros mostraron un riesgo de muerte ligeramente mayor en comparación con la EA leve.
Es necesario comprender mejor la historia natural de la EA moderada y los resultados asociados.
El modelo de trayectoria de clase latente (LCTM por sus siglas en inglés) es un método estadístico que identifica grupos específicos de pacientes definidos por la medición en serie de variables observadas, como las mediciones hemodinámicas.
Por lo tanto, el fenotipado utilizando una serie de parámetros hemodinámicos longitudinales puede ayudar a identificar los factores de riesgo para la progresión de la EA y permitir estrategias de manejo adecuadas basadas en la estratificación del riesgo en pacientes con EA moderada.
Este estudio buscó describir la progresión a grado severo que requiere RVA y los resultados en pacientes con EA moderada, mientras determinaba los factores clínicos asociados con la progresión utilizando un método basado en la trayectoria para detectar diferentes perfiles de EA moderada.
Se incluyeron pacientes con EA moderada con al menos tres estudios de ecocardiografía transtorácica (ETT) realizados entre 2010 y 2021.
Se utilizó un modelo de trayectoria de clase latente para clasificar los grupos de EA con trayectorias hemodinámicas distintivas, que se determinaron mediante mediciones seriadas del gradiente de presión media sistólica (MPG por sus siglas en inglés).
Los resultados se definieron como mortalidad por todas las causas y reemplazo de la válvula aórtica (RVA).
Se incluyeron en el análisis un total de 686 pacientes con 3093 estudios de ETT.
El modelo de clase latente identificó dos grupos de trayectoria AS distintos en función de su MPG:
- un grupo de progresión lenta (44. 6%) y
- un grupo de progresión rápida (55,4%).
El MPG inicial fue significativamente mayor en el grupo de progresión rápida (28,2 ± 5,6 mmHg frente a 22,9 ± 2,8 mmHg,p < 0,001).
La prevalencia de fibrilación auricular fue mayor en el grupo de progresión lenta; no hubo diferencias significativas entre los grupos en la prevalencia de otras comorbilidades.
El grupo de progresión rápida tuvo una tasa de RVA significativamente mayor (HR 3,4 [2,4–4,8], P < 0,001); no hubo diferencia entre los grupos en la mortalidad (HR 0,7 [0,5-1,0]; P = 0,079).
Aprovechando los datos ecocardiográficos longitudinales, se identificaron dos grupos distintos de pacientes con EA moderada: progresión lenta y rápida.
Una MPG inicial más alta (≥ 24 mmHg) se asoció con una progresión más rápida de la EA y tasas más altas de RVA, lo que indica el valor predictivo de la MPG en el tratamiento de la enfermedad.
En este estudio de 686 casos de EA moderada con datos clínicos y ecocardiográficos disponibles, pudieron identificarse dos trayectorias distintas de progresión de la enfermedad según la evaluación de la MPG.
Aunque no hubo diferencia en la mortalidad por todas las causas entre los dos grupos, el grupo de progresión rápida mostró tasas significativamente más altas de RVA.
Un MPG inicial alto (≥ 24 mmHg) se asoció con una progresión que fue ocho veces más rápida que la asociada con un MPG inicial más bajo (< 24 mmHg).
Cuando todos los análisis se realizaron con un subgrupo de EA moderada puramente degenerativa, se obtuvieron resultados similares con un MPG inicial de corte de 25 mmHg.
En base a estos hallazgos, la MPG inicial se consideraría un predictor de progresión rápida de MPG y RVA futura en pacientes con EA moderada.
La EA es considerada una enfermedad degenerativa, con estrés mecánico y engrosamiento valvular por depósito de lípidos y calcificación contribuyendo a su progresión hemodinámica.
La historia natural de esta valvulopatía varía ampliamente entre los individuos, y se sabe poco sobre los factores de riesgo para su progresión.
La identificación de estos factores de riesgo puede ser de gran beneficio para los pacientes al permitir una visión predictiva en términos de intervención y manejo de la enfermedad.
Estudios previos han identificado varios factores que están potencialmente asociados con la aceleración de la estenosis.
Las características demográficas o clínicas, como el tabaquismo, el sexo masculino, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la disfunción renal crónica y la hiperlipidemia, muestran una correlación positiva con la progresión de la EA.
Se evaluó la progresión hemodinámica en todos los estadios de la EA y se encontró que un aumento anual del gradiente medio del 7,1% en la EA moderada y la edad, el sexo, la disfunción renal y la hiperlipidemia se asociaron con la progresión del GPM.
Sin embargo, no hubo estudios que evaluaran la progresión de la EA moderada según el fenotipo basado en datos ecocardiográficos.
Hasta la fecha, existe un cuerpo significativo de literatura científica que respalda la idea de que la gravedad de la estenosis aórtica al inicio del estudio puede afectar la tasa de progresión.
Una revisión y un metaanálisis sugirieron la relación entre la gravedad inicial de la enfermedad y la progresión de la EA, lo que mostró que el MPG inicial estaba fuertemente asociado con una progresión rápida.
Otros parámetros iniciales, como la velocidad máxima y la calcificación AV, también se asociaron con la tasa de progresión.
También se reveló que la estenosis tiende a progresar más rápido en individuos con un estado de enfermedad inicial más grave, independientemente de otros parámetros.
La fisiopatología del inicio y la progresión de la EA incluyen respuesta inflamatoria, calcificación y cambios fibróticos de la válvula.
El estrés mecánico daña las valvas de la válvula, mientras que la alteración en los patrones de flujo sanguíneo y el esfuerzo cortante inician la estenosis de la válvula.
En otros estudios se mostró que la magnitud o frecuencia anormal de la tensión de cizallamiento alteraba la expresión tisular de citocinas, incluidas BMP-4 y TGF-β1, y promovía la remodelación de la matriz extracelular en las válvulas aórticas porcinas.
Después de esta respuesta inflamatoria, la progresión de la enfermedad se acelera por la fibrosis y la calcificación, lo que de nuevo conduce a más cambios en el estrés mecánico y el flujo sanguíneo, creando así un círculo vicioso.
En conjunto con este hallazgo, la evidencia actual sugiere que la gravedad inicial de la estenosis puede ser un determinante crítico de la tasa de progresión.
En este estudio, se pudo realizar un fenotipado basado en datos de la EA moderada y clasificarla en dos grupos según la progresión de MPG con el uso de datos ecocardiográficos longitudinales en serie.
Curiosamente, no hubo diferencias significativas en las correlaciones clínicas entre los 686 pacientes, a excepción de la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca congestiva, las cuales fueron más frecuentes en el grupo de progresión lenta.
Sin embargo, hubo diferencias significativas entre los grupos en todos los hallazgos ecocardiográficos, siendo los principales parámetros utilizados para la evaluación de EA (MPG inicial, PPG (gradiente de presión máxima), PV (velocidad aórtica máxima inicial) y área AV) más severos en el grupo de progresión rápida.
Como el agrupamiento se basó en la progresión del MPG, nos centramos en el MPG inicial en el momento del diagnóstico de la EA moderada.
Estos hallazgos sugieren que un valor de corte de MPG de 24 mmHg es un fuerte predictor independiente de progresión rápida de MPG.
Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, no puede confirmarse si los dos grupos eran grupos totalmente distintos con características clínicas diferentes o simplemente el mismo grupo de pacientes capturados en diferentes secuencias de tiempo durante la progresión natural.
No obstante, se identificaron dos grupos discretos con base en el MPG inicial, lo que implica el uso potencial para establecer planes de control y seguimiento de la enfermedad.
Recientemente, ha habido intentos de identificar trayectorias en la enfermedad cardiovascular, pero no hay estudios sobre la progresión hemodinámica de la EAo moderada.
Estos resultados pueden ayudar a identificar la progresión hemodinámica de la EA moderada, proporcionando los factores que pueden tener una asociación con diferentes patrones de progresión.
Para este propósito, se evaluó la progresión de la enfermedad con la tasa de RVA y también el tiempo hasta los eventos, mostrando la diferencia significativa entre las trayectorias.
Estos hallazgos pueden ayudar a pronosticar en pacientes con EA moderada y planificar un seguimiento adecuado.
Por ejemplo, es más probable que los pacientes con un MPG inicial ≥ 24 mmHg sean del grupo de progresión rápida y tengan un riesgo del 51,6 % de RVA dentro de los 5 años.
Las guías actuales recomiendan un examen de ecocardiograma cada 1 o 2 años para todos los pacientes con EA moderada .
Este hallazgo sugiere que hay dos grupos distintivos de progresión hemodinámica, por lo que el examen de seguimiento debe ser más personalizado.
El MPG inicial alto (≥ 24 mmHg) puede ser un buen indicador de la subclasificación de EA moderada; los pacientes con MPG inicial ≥ 24 mmHg pueden ser informados de la posibilidad de una progresión rápida y se beneficiarían de un seguimiento regular de al menos 1 año.
En este estudio, no hubo diferencia en la tasa de mortalidad entre el grupo de progresión rápida y el grupo de progresión lenta.
Un estudio con una gran cohorte de EA y datos de supervivencia a largo plazo mostraron que la EA moderada se asoció con altas tasas de mortalidad similares a las de los pacientes con EA grave.
Sin embargo, un estudio más reciente demostró los resultados de supervivencia en varios grados de gravedad de la EA, mostrando una tasa de mortalidad mucho más baja en pacientes con EA moderada que en pacientes con EA grave, mientras que es solo ligeramente más alta que en pacientes con EA leve.
La falta de diferencia de mortalidad entre los dos grupos en este estudio puede atribuirse a un RVA adecuado en pacientes con progresión a EA sintomática grave.
Por lo tanto, el fenotipado de trayectoria se usaría principalmente para predecir el momento del RVA; aquellos con un MPG ≥ 24 mmHg tendrían mayor probabilidad de requerir un reemplazo en el futuro que aquellos con un valor menor.
Otro punto a discutir son los resultados del subgrupo de pacientes con EA moderada degenerativa.
Se sabe que la principal causa de EA en los países industrializados es la calcificación degenerativa de la válvula, mientras que la valvulopatía reumática sigue siendo una causa común en los países en desarrollo.
Con el desarrollo general de los países en todo el mundo y el envejecimiento de la población total atrayendo más atención a la EA degenerativa, se analizaron todos los resultados en pacientes con una etiología degenerativa únicamente.
El subgrupo mostró tendencias clínicas y resultados similares a los del grupo total de EA moderada, incluidas todas las etiologías.
Hubo un ligero cambio al alza en el MPG inicial de corte para la clasificación de grupo a 25 mmHg.
Sin embargo, casi todos los resultados permanecieron sin cambios, demostrando nuevamente la diferencia en la tasa de progresión y RVA durante el seguimiento sin diferencia significativa en la mortalidad entre los grupos de progresión rápida y lenta.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, tuvo un diseño retrospectivo y se realizó en un solo centro; por lo tanto, sus hallazgos podrían no ser generalizables.
Futuras investigaciones multicéntricas prospectivas pueden ayudar a confirmar estos resultados.
En segundo lugar, algunos pacientes se perdieron durante el seguimiento, lo que puede haber introducido cierto grado de sesgo.
Sin embargo, la información sobre la supervivencia de los pacientes estaba completa debido a la vinculación de los datos nacionales de mortalidad, lo que proporcionaba datos de mortalidad fiables.
Las proporciones de muertes fuera del hospital fueron similares en ambos grupos, lo que sugiere una baja posibilidad de sesgo.
A pesar de que no se proporcionó la causa de las muertes, el uso de la mortalidad por todas las causas puede haber evitado la clasificación errónea de la causalidad.
En tercer lugar, puede haber habido variabilidad entre observadores en el rendimiento de la ecocardiografía y la interpretación de los datos originales del TTE.
Finalmente, la progresión de la enfermedad se basó en MPG, con menos énfasis en otros parámetros ecocardiográficos como PPG, PV y área AV.
Sin embargo, la MPG representa la severidad hemodinámica de la EA, teniendo también valores pronósticos independientes de progresión de la enfermedad.
El fenotipado de EA usando medidas adicionales puede ayudar a identificar más factores de riesgo para la progresión de la valvulopatía.
En conclusión, al aprovechar el fenotipado temporal basado en datos, se identificaron dos grupos distintos de pacientes con EA moderada: uno caracterizado por una progresión lenta y el otro por una progresión rápida.
Un MPG inicial más alto (≥ 24 mmHg) se asoció con una progresión rápida de la estenosis y tasas más altas de RVA, lo que indica el valor predictivo de MPG en el tratamiento de la enfermedad.
* Cho I, Kim WD, Kim S, Ko KY, Seong Y, Kim DY, Seo J, Shim CY, Ha JW, Mori M, Gupta A, You SC, Hong GR, Krumholz HM. Reclassification of moderate aortic stenosis based on data-driven phenotyping of hemodynamic progression. Sci Rep. 2023 Apr 24;13(1):6694. doi: 10.1038/s41598-023-33683-1. PMID: 37095171; PMCID: PMC10125992.
