Recurrencia de FA en hombres y mujeres después de la ablación
En la edición del 10 de marzo de 2023 de Heart, autores coreanos publicaron un estudio que analizó las diferencia de sexo en la recurrencia de la fibrilación auricular después de la ablación con catéter y el uso de fármacos antiarrítmicos*. Sus resultados y conclusiones serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA
Las diferencias de sexo están surgiendo como un tema importante en varias enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) ha alcanzado el 1,6% en la población de Corea del Sur y está aumentando continuamente.
La incidencia de FA es notablemente mayor en los hombres, pero la proporción de mujeres con FA aumenta con la edad.
Las mujeres con FA tienen síntomas más graves, una peor calidad de vida y un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad que los hombres.
Sin embargo, una menor proporción de mujeres reciben ablación con catéter de FA (AFCA) en comparación con los hombres. AFCA no solo mejora los síntomas relacionados con la FA, sino que también tiene efectos clínicos positivos en la reducción de la mortalidad por insuficiencia cardíaca, las hospitalizaciones y la incidencia de infartos cerebrales, además de mejorar la función cognitiva en pacientes con FA.
Sin embargo, la FA es una enfermedad progresiva y recurre continuamente durante el seguimiento a largo plazo después de la ablación.
Se ha encontrado que la ablación repetida mejora significativamente el resultado del ritmo para la FA recurrente después de la AFCA.
Sin embargo, solo pacientes selectos se someten a procedimientos de ablación repetidos debido a la carga económica o preferencia personal después de una recurrencia posterior a la AFCA.
Dado que el seguro médico coreano no cubre todas las AFCA recurrentes, los medicamentos antiarrítmicos (AAD por sus siglas en inglés) se utilizan a menudo como método alternativo cuando la carga de la FA recurrente no es alta o los síntomas asociados no son significativos.
En la FA recurrente después de la AFCA, se espera una mejor respuesta de la AAD debido a la carga de FA y la masa crítica auricular significativamente reducidas logradas por el aislamiento de la vena pulmonar (PV) (PVI) durante la AFCA de novo.
Aunque los resultados del ritmo tanto de las AFCA de novo como de las repetidas son peores en las mujeres que en los hombres, las diferencias de sexo en la eficacia y seguridad de AAD, hasta donde sabemos, aún no se han estudiado en pacientes con recurrencia de FA después de AFCA. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar la existencia de una diferencia de sexo en la respuesta de AAD entre pacientes con FA recurrente después de AFCA.
Entre 2999 pacientes consecutivos (26,5% mujeres, 58,3±10,9 años, 68,1% FA paroxística) que se sometieron a AFCA de novo, se compararon y evaluaron las diferencias de sexo en el resultado del ritmo en 1094 pacientes con recurrencia y en 788 pacientes que posteriormente se sometieron controlar de ritmo con AAD.
Durante un seguimiento de 48,2 ± 34,9 meses, 1094 pacientes (36,5 %) tuvieron recurrencia de FA después de AFCA, y 508 de 788 pacientes (64,5 %) tuvieron recurrencia de FA bajo AAD.
Aunque el resultado del ritmo de una AFCA de novo fue peor (log-rank p = 0,041, HR 1,28, IC del 95 %: 1,02 a 1,59), p = 0,031) en mujeres, la respuesta de la AAD después de las recurrencias posteriores al procedimiento fue mejor en mujeres que en hombres ( log-rank p=0,003, HR 0,75, IC 95% 0,59 a 0,95, p=0,022), especialmente en mujeres mayores de 60 años (log-rank p=0,003).
En 249 pacientes a los que se les repitió el procedimiento tras el uso de FAA, la tasa de reconexión de venas pulmonares (PV) (62,7% vs 76,8%, p=0,048) fue menor en mujeres que en hombres pero no la existencia de gatillo extra-PV (37,8% vs 25,4%, p=0,169).
En este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro con un protocolo de seguimiento del ritmo regular, se encontró que la respuesta de la DAA después de la recurrencia post-AFCA fue significativamente mejor en mujeres que en hombres, particularmente mayores de 60 años usando DAA de clase IC.
Esto contrastaba con el resultado de la AFCA de novo, que mostró peores resultados de ritmo en las mujeres que en los hombres.
Por lo tanto, las mujeres muestran una respuesta opuesta a la ablación con catéter y al tratamiento con FAA en comparación con los hombres con FA.
La prevalencia de la FA es mayor en los hombres, pero esta enfermedad degenerativa progresiva aumenta significativamente en las mujeres mayores.
La FA en mujeres mayores se ve particularmente afectada por factores hemodinámicos.
La presión aórtica central aumenta significativamente en mujeres con el envejecimiento, induciendo hipertrofia ventricular izquierda y disfunción diastólica, generando una condición vulnerable a la FA.
Las mujeres de edad avanzada son más vulnerables al desarrollo y la progresión de la FA, y la remodelación estructural auricular que la acompaña y la reducción de la función del apéndice LA se asocian con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
En este estudio, aunque el tamaño de la AI fue menor y la proporción de FA paroxística fue mayor en mujeres que en hombres, el resultado del ritmo de la AFCA de novo fue peor en mujeres que en hombres, en consonancia con los estudios previos.
Sin embargo, no ha habido ningún estudio sobre las diferencias de sexo en la respuesta de la AAD en pacientes con recurrencia de la FA posterior a la ablación.
En este estudio, aunque la tasa de recurrencia después de AFCA fue alta en mujeres, la respuesta a AAD fue superior en ellas, especialmente en las de mayor edad, que en hombres.
A pesar de los diversos y positivos efectos clínicos de la AFCA, la recurrencia continua de la FA después del procedimiento sigue siendo un problema sin resolver.
Existen varios mecanismos potenciales para la recurrencia de la FA después de la AFCA:
Primero, ablación insuficiente o reconexión de la VP;
en segundo lugar, el remodelado auricular y los desencadenantes extra-VP; tercero, inflamación y progresión del sustrato auricular; y cuarto, desequilibrio neural autonómico.
El PVI (aislamiento de venas pulmonares) duradero es un tema esencial en AFCA, y la tecnología de catéter actualizada mejoró el PVI duradero mediante el PVI guiado por índice de ablación.
El ensayo EAST-AFNET4 demostró la importancia del control temprano del ritmo. La duración más corta de la FA se asoció con mejores resultados del ritmo de la AFCA en esta cohorte.
El tratamiento integrado de la FA de otros factores de riesgo, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, la dislipidemia y los factores físicos, también mejora los resultados cardiovasculares.
La respuesta de la AAD es mejor en pacientes con FA recurrente después de AFCA que en aquellos sin intervención.
Además, menos reconexiones fotovoltaicas dan como resultado una mejor respuesta a los AAD.
La prolongación de la duración del potencial de acción, la reducción del potencial de membrana en reposo o la reducción de la velocidad de conducción por AAD tiene un efecto anti-FA en las brechas de reconexión de PV, sustrato conductor retrasado o disparadores extra-PV.
Los pacientes femeninos con FA tienen un grosor de la pared antral más delgado, desencadenantes extra-PV más frecuentes y un tiempo más prolongado hasta la recurrencia después de la AFCA de novo que los pacientes masculinos.
Las mujeres también muestran una tasa más baja de reconexión de PV y desencadenantes extra-PV más comunes en los procedimientos repetidos después de la recurrencia de la FA.
En este estudio, la tasa de reconexión de VP fue menor en mujeres que en hombres durante los procedimientos repetidos después del uso de DAA.
Teniendo en cuenta estos hechos, se sugieren algunas razones para una respuesta superior de la AAD después de la ablación en mujeres que en hombres.
En primer lugar, la menor tasa de reconexiones de PV en mujeres indica que la remodelación progresiva del sustrato y los desencadenantes extra-PV podrían ser la principal causa de recurrencia en mujeres. Por lo tanto, las mujeres respondieron mejor a la AAD que los hombres. Los desencadenantes extra-PV podrían estar relacionados con la liberación espontánea de calcio, por lo que la AAD con actividad betabloqueante podría ser más eficaz en las mujeres.
En segundo lugar, la AAD controla adecuadamente los sustratos extra-PV o desencadenantes que se encuentran más comúnmente en mujeres con paredes antrales relativamente delgadas y PVI bien mantenido.
En tercer lugar, la concentración sanguínea de AAD fue potencialmente más alta en las mujeres, que tienen un BSA relativamente más bajo, que en los hombres, incluso con la misma dosis de AAD.
Por tanto, el efecto de la FAA sobre el control del ritmo fue superior en mujeres que en hombres, especialmente en los mayores de 60 años, que experimentaron recurrencia de la FA tras la ablación con catéter.
Este estudio es clínicamente significativo en el sentido de que identificó la diferencia de sexo en la respuesta de AAD entre pacientes con recurrencia posterior a AFCA y siguió durante un período prolongado.
Las mujeres, especialmente las mayores de 60 años, mostraron una mejor respuesta a la AAD que los hombres en este grupo de pacientes. La menor tasa de reconexiones de VP, más desencadenantes de VP extra, más remodelado auricular asociado con disfunción diastólica y menor voltaje de AI podrían explicar los mecanismos de la respuesta opuesta a la ablación y la respuesta de AAD en mujeres y hombres con FA.
A pesar de estos hallazgos, este estudio tuvo varias limitaciones.
En primer lugar, se trataba de un estudio de comparación retrospectivo, no aleatorio, y podría haber habido un sesgo de selección con respecto al tratamiento.
Utilizamos el emparejamiento de PS para ajustar algunas variables entre los grupos de mujeres y hombres.
En segundo lugar, este estudio se realizó en un solo centro e incluyó un número relativamente pequeño de pacientes; por lo tanto, los hallazgos de este estudio no pueden generalizarse a todos los pacientes con FA.
En tercer lugar, el conjunto de lesiones por ablación no se controló para AFCA de novo.
Cuarto, el tipo y la dosis de AAD tampoco estaban regulados.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes utilizaron una cantidad óptima de AAD, y esto podría reducir este sesgo.
En quinto lugar, aunque se realizó un seguimiento Holter regular, no pudo evaluarse la carga real de FA.
Sexto, con la naturaleza de la progresión de la FA, el control posterior del ritmo podría afectar los resultados del ritmo. Sin embargo, no se pudo igualar el tiempo índice porque era difícil determinar la duración real de AF. Por último, dado que los pacientes que se sometieron a ablación repetida formaban parte de los pacientes con recurrencia, puede ser limitado para explicar la diferencia de sexo en la respuesta de AAD en pacientes recurrentes después de AFCA.
Como conclusión, aunque las mujeres mostraron peores resultados del ritmo que los hombres después de AFCA, la respuesta de AAD posterior a AFCA fue mejor en mujeres mayores que en hombres.
* Park YJ, Park JW, Yu HT, Kim TH, Uhm JS, Joung B, Lee MH, Pak HN. Sex difference in atrial fibrillation recurrence after catheter ablation and antiarrhythmic drugs. Heart. 2023 Mar 10;109(7):519-526. doi: 10.1136/heartjnl-2021-320601. PMID: 35332048.
