Recurrencia de fibrilación auricular después de la ablación con catéter vs tratamiento con fármacos
Investigadores de EEUU integrantes del grupo CABANA Investigators and ECG Rhythm Core Lab publicaron en el JACC del 30 de junio de 2020 los resultados del ensayo clínico controlado y aleatorizado CABANA que analizó la recurrencia de fibrilación auricular después de la ablación con catéter vs el tratamiento con fármacos antiarrítmicos de la mencionada arritmia*.
Para introducir el tema los autores señalan que durante los últimos 20 años, la ablación con catéter para la fibrilación auricular (FA) ha pasado de ser una terapia de última elección para los pacientes altamente sintomáticos refractarios a los fármacos, a una opción de primera línea aceptada para pacientes de todo el espectro de tipo y gravedad de FA.
Parte de esta evolución puede atribuirse al reconocimiento de la importancia central del aislamiento de las venas pulmonares para el éxito de la ablación de la FA, junto con el progreso en la reducción sustancial de los riesgos más graves del procedimiento.
A medida que las primeras dificultades con este último se superaron con la mejora del equipo y una mayor experiencia, los defensores especularon que podría ser posible proporcionar curas permanentes para al menos algunos pacientes mediante la ablación con catéter, especialmente si se utilizan antes de que se haya llevado a cabo una remodelación auricular irreversible. Las dificultades para detectar episodios de FA recurrentes, especialmente cuando son asintomáticos, llevaron a un largo período de controversia con respecto a la durabilidad real de la supresión de la arritmia después de la ablación
Los resultados del ensayo CABANA (Ablación con catéter frente a terapia con fármacos antiarrítmicos para la fibrilación auricular), que se informó recientemente, respaldan el uso de la ablación con catéter como una estrategia de tratamiento eficaz para un amplio grupo de pacientes con FA.
El ensayo CABANA comparó la eficacia de la ablación con catéter con la farmacoterapia (control de la frecuencia o del ritmo) en 2.204 pacientes con FA sintomática.
Los pacientes elegibles tuvieron 65 años o más, o si eran menores de 65 años, debían tener uno o más factores de riesgo importantes de accidente cerebrovascular.
Se requirió que los pacientes asignados al azar a la ablación se sometieran a aislamiento de la vena pulmonar, con enfoques de ablación auxiliares utilizados a discreción del médico tratante. Un total de 1.108 pacientes fueron asignados al azar a la ablación con catéter, mientras que 1.096 pacientes fueron asignados al azar a la terapia con medicamentos.
Como se informó anteriormente, la mediana de edad de todos los pacientes de CABANA inscritos fue de 68 años, el 37,2% fueron mujeres, el 35,4% tenía insuficiencia cardíaca (definida por una clase funcional inicial de la New York Heart Association > o = II) y el 57,1% tenía FA persistente de pie.
La mayoría de los pacientes asignados al azar al grupo de farmacoterapia (88,4%) recibieron una medicación de control del ritmo con la intención de mantenerlo normal.
El resultado primario del ensayo CABANA fue una combinación de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco.
La mediana de duración del seguimiento fue de 48,5 meses (IQR: 29,9 a 62,1 meses). Mediante el análisis por intención de tratar, los resultados primarios mostraron una reducción del 14% en el criterio de valoración principal (índice de riesgo [HR]: 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,65 a 1,15; p = 0,303) y un 15 % de reducción en el criterio de valoración secundario clave de mortalidad por cualquier causa (HR: 0,85; IC del 95%: 0,60 a 1,21; p = 0,377).
Un objetivo secundario importante del ensayo CABANA fue definir el riesgo a largo plazo de recurrencia de FA en pacientes tratados con ablación con catéter en comparación con el tratamiento farmacológico, tanto en términos de la primera recurrencia como de la carga general de FA.
Los resultados iniciales del estudio CABANA mostraron una reducción significativa del 48% en la recurrencia de FA con un seguimiento de 48 meses.
En este informe, se proporciona un análisis ampliado del conjunto de datos de ritmo de electrocardiograma (ECG) CABANA. Se presenta nueva información sobre el efecto del tratamiento aleatorizado sobre los resultados de la recurrencia de la FA con un seguimiento de 60 meses. Además, se presentaron datos sobre la primera recurrencia de episodios sintomáticos y sobre la carga de FA.
El ensayo CABANA asignó al azar a 2.204 pacientes con fibrilación auricular (FA) a la ablación con catéter o la terapia con fármacos.
El análisis por intención de tratar mostró una reducción relativa no significativa del 14% en el resultado primario de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco.
El propósito de este estudio fue evaluar la recurrencia de FA en el ensayo CABANA.
Los autores estudiaron prospectivamente a pacientes con CABANA utilizando un monitor de registro de electrocardiograma de 24 horas patentado para la detección automática de FA activada por síntomas.
El criterio de valoración de la recurrencia de FA fue cualquier taquiarritmia auricular de cegamiento posterior a los 90 días que durara 30 s o más. Se utilizó una monitorización Holter semestral de 96 h para evaluar la carga de FA. Los pacientes que utilizaron los monitores CABANA y proporcionaron grabaciones posteriores al blanco de 90 días calificaron para este análisis (n = 1240; 56% de la población CABANA).
Las comparaciones de tratamientos se realizaron utilizando un enfoque de intención de tratar modificado.
La mediana de edad de los 1.240 pacientes fue de 68 años, el 34,4% eran mujeres y la FA paroxística se presentó en el 43,0%. Más de 60 meses de seguimiento, primera recurrencia de cualquier FA sintomática o asintomática (cociente de riesgo: 0,52; intervalo de confianza del 95%: 0,45 a 0,60; p <0,001) o primera FA sintomática sola (cociente de riesgo: 0,49; confianza del 95% intervalo: 0,39 a 0,61; p <0,001) se redujeron significativamente en el grupo de ablación con catéter.
La carga basal de la FA en el Holter en ambos grupos de tratamiento fue del 48%. A los 12 meses, la carga de FA en los pacientes con ablación promedió el 6,3% y en los pacientes en tratamiento con medicamentos, el 14,4%.
La carga de FA fue significativamente menor en la ablación con catéter en comparación con los pacientes en tratamiento con medicamentos durante el seguimiento de 5 años (p <0,001). Estos hallazgos no fueron sensibles al patrón basal de FA.
Como conclusiones los autores subrayan que la ablación con catéter fue eficaz para reducir la recurrencia de cualquier FA en un 48% y la FA sintomática en un 51% en comparación con el tratamiento farmacológico durante 5 años de seguimiento.
Además, la carga de FA también se redujo significativamente en los pacientes con ablación con catéter, independientemente de su tipo de FA inicial.
* Poole JE, Bahnson TD, Monahan KH, Johnson G, Rostami H, Silverstein AP, Al-Khalidi HR, Rosenberg Y, Mark DB, Lee KL, Packer DL; CABANA Investigators and ECG Rhythm Core Lab. Recurrence of Atrial Fibrillation After Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drug Therapy in the CABANA Trial. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 30;75(25):3105-3118. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.065. PMID: 32586583.
