Reducción de la implantación de MP permanente mediante el uso de superposición de cúspides en el TAVR.
Investigadores germanos y de India realizaron un metaanálisis tendiente a analizar la reducción de la implantación de marcapasos permanente mediante el uso de la técnica de superposición de cúspides en el reemplazo de válvula aórtica transcatéter.
Publicaron sus resultados y conclusiones en la edición de mayo de 2023 del Clinical Research in Cardiology* y la NOTICIA DEL DÍA comentará hoy este trabajo.
La estenosis aórtica constituye la valvulopatía primaria más frecuente que requiere tratamiento en los países industrializados.
Desde el primer reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) en 2002, el número de estos procedimientos se ha expandido significativamente.
Hasta la fecha, TAVR constituye la opción de terapia de primera línea para pacientes que sufren estenosis aórtica severa que tienen un riesgo alto o intermedio de cirugía o que tienen más de 75 años de edad.
Aunque un análisis de registro reciente de 106 749 pacientes demostró una baja mortalidad a los 30 días del 2,2 %, apoyando la seguridad del procedimiento, quedan varias complicaciones por considerar.
Es importante destacar que los análisis revelaron una prevalencia de implantación de marcapasos permanente (PPM) de hasta el 22 % después de la TAVR, ya que pueden producirse anomalías en la conducción auriculoventricular (AV) debido a la proximidad del sistema de conducción AV a la raíz aórtica.
Teniendo en cuenta el mecanismo subyacente para la aparición de un bloqueo AV de alto grado después de este tipo de procedimientos, el daño tisular ocurre predominantemente durante el posicionamiento y la expansión de la válvula protésica.
Las lesiones traumáticas inducidas por la válvula cardíaca transcatéter (THV por sus siglas en inglés de Transcatheter heart valve) en la membrana auriculoventricular o el tejido del tabique interventricular pueden causar hematoma, edema y necrosis, lo que lleva a anomalías de la conducción.
Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de bloqueo AV de alto grado después de la TAVR, como trastornos previos de la conducción, válvulas muy calcificadas, edad avanzada y válvulas autoexpandibles (SE, self-expanding).
Sin embargo, independientemente del tipo de prótesis, la profundidad de la implantación constituye uno de los factores de procedimiento identificados con mayor frecuencia que determinan la necesidad de la implantación de PPM, y la implantación más profunda se asocia con un mayor riesgo de nuevas alteraciones de la conducción.
Por lo tanto, la implantación de THV en una posición alta puede reducir el riesgo de implantación de PPM al minimizar el contacto del marco de la válvula con la base del tabique membranoso.
Esto debe sopesarse frente al riesgo de embolización de THV en la aorta ascendente después de un implante más alto.
Los THV generalmente se colocan en una proyección fluoroscópica coplanar con el uso de una vista de tres cúspides durante el procedimiento (técnica de implantación convencional, CIT).
Aunque CIT no puede garantizar completamente una posición de implantación alta usando válvulas SE como la prótesis Evolut (Medtronic Intern. Ltd., CA, EE. UU.), pueden desplegarse asimétricamente desde la cúspide no coronaria (NCC) hacia la cúspide coronaria izquierda (LCC).
Por lo tanto, la técnica de proyección de superposición de cúspides (COP) con superposición de la LCC y la cúspide coronaria derecha (RCC), aislando la NCC, se han delegado para desentrañar el flujo de salida del ventrículo izquierdo, reduciendo el paralaje (cambio aparente de la posición de un objeto observado producido por una variación de la posición del observador) y permitiendo mediciones más precisas.
Por lo tanto, COP permite una implantación más predecible y más alta de THV, mejorando la distancia de posicionamiento de THV en relación con el tabique membranoso (Fig. 1).
Con respecto a la novedad de COP, el presente metaanálisis es el primero que tiene como objetivo evaluar
(a) el impacto de COP en la tasa de implantación de PPM y
(b) la seguridad de COP en comparación con CIT considerando la mortalidad a los 30 días y el éxito del dispositivo después de TAVR con SE Prótesis Evolut.
Figura 1 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10160159/figure/Fig1/
La proyección coplanar clásica de tres cúspides se muestra en el lado izquierdo. La técnica de proyección de superposición de cúspides se muestra en el lado derecho en fluoroscopia. El punto verde marca la cúspide coronaria izquierda, el punto rojo marca la cúspide coronaria derecha y el punto amarillo marca la cúspide no coronaria
Este metaanálisis tiene como objetivo informar el resultado de los pacientes sometidos a TAVR con SE THV utilizando COP versus técnica de implantación convencional (CIT).
La búsqueda sistemática en MEDLINE y EMBASE arrojó cinco estudios observacionales controlados que compararon ambas técnicas de implantación para la prótesis SE Evolut (Medtronic Intern. Ltd., CA, EE. UU.) y cumplieron con los criterios de inclusión para el metaanálisis.
En total, se incluyeron 1227 pacientes, de los cuales 641 fueron sometidos a COP y 586 a CIT TAVR.
La incidencia de necesidad de implante de PPM después del procedimiento fue significativamente menor en el grupo COP (9,8 % frente a 20,6 %; OR = 0,43; p < 0,00001).
Esto se acompañó de una posición de implantación significativamente más alta en el grupo COP (diferencia media de la distancia desde el extremo distal de la porción intraventricular de la THV hasta la cúspide no coronaria (NCC): − 1,03 mm; p = 0,00001 ) .
La incidencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His de nueva aparición no difirió.
Con respecto a la mortalidad del procedimiento ya los 30 días, el éxito técnico, la insuficiencia aórtica posterior al procedimiento y las tasas de implante de múltiples dispositivos, no se encontraron diferencias entre COP y CIT.
Hallazgos principales
- Este es el primer metaanálisis sobre estudios observacionales que comparan COP y CIT.
- Los principales hallazgos de este metaanálisis son los siguientes:
- La COP se asocia con una disminución significativa de la necesidad de implantación de PPM después del procedimiento (9,8 % frente a 20,6 %)
- COP permite una mayor profundidad de implantación en comparación con CIT (diferencia media -1,03 mm de distancia de NCC a THV)
- La incidencia de BRI de nueva aparición no fue diferente entre los grupos
- El análisis cuantitativo no mostró diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días, el éxito técnico y la tasa de insuficiencia aórtica posterior al procedimiento
- La reducción de la necesidad posterior al procedimiento de implantación de PPM no condujo a una hospitalización significativamente más corta en el grupo COP
Teniendo en cuenta que la profundidad de implantación de THV es un factor de riesgo importante para la necesidad de implantación de PPM después de TAVR, es consistente que la posición de implantación más alta que se puede lograr con COP (4,41 mm frente a 5,44 mm desde NCC hasta el extremo ventricular de THV marco) conduce a una menor tasa de implantación de PPM.
Con respecto a la ID de las THV con balón expandible, se informa una ID media de 3,2 ± 1,9 mm para la THV SAPIEN-3 usando CIT.
Sin embargo, el COP es una técnica de implantación especial para la prótesis Evolut THV. Por lo tanto, no es adecuada una comparación directa con otras prótesis TAVI.
Sin embargo, Sammour et al. describieron una nueva técnica de implantación de la THV con balón expandible utilizando una proyección RAO/CAUD.
En este análisis, los autores informaron un mayor despliegue con un ID de 1,5 ± 1,6 mm.
Para SE ACURATE neo THV se ha informado una ID media de 5,0 ± 1,0 mm usando CIT.
También aquí, los valores absolutos de ID no se pueden comparar directamente con la prótesis SE Evolut que analizamos, ya que las THV tienen diferentes diseños de armazón, posiciones de implantación y fuerzas radiales.
Sorprendentemente, la tasa de BRI de nueva aparición no ha cambiado a pesar de una mayor posición de implantación de THV en el grupo COP de nuestro metaanálisis.
Por lo tanto, se puede suponer que la mayor implantación lograda por COP reduce la posibilidad de daño grave en el haz auriculoventricular, pero la proximidad anatómica entre la THV y la rama izquierda del haz sigue siendo tan cercana que no se puede ver un efecto general con respecto al BRIHH, ya que el daño menor al sistema de conducción del ventrículo izquierdo todavía ocurre en un grado comparable en COP y CIT.
Con respecto al resultado de un metaanálisis que incluyó a 4756 pacientes que mostró que el BRI después de la TAVR se asocia con un mayor riesgo de bloqueo AV de alto grado (HAVB) más adelante, así como con una mayor mortalidad cardiovascular, la evaluación clínica a largo plazo después de la COP debe evaluarse en el futuro.
Además, los datos a largo plazo serían de interés ya que se sabe que la implantación de MPP puede tener un efecto negativo en la función ventricular izquierda, lo que puede tener un impacto en el pronóstico a largo plazo después de TAVR usando COP o CIT.
Es de destacar que las diferencias en la profundidad de implantación fueron limitadas y deben tenerse en cuenta en relación con la resolución espacial angiográfica (aproximadamente 0,2 mm) y los problemas de paralaje que pueden persistir incluso después de una evaluación cuidadosa con el uso de tomografía computarizada (TC) y COP.
Además, el impacto de la profundidad de implantación en los trastornos de la conducción según la longitud de la MS no se ha estudiado completamente.
En este contexto, la TC post-TAVR podría proporcionar una medición precisa de la profundidad de implantación lograda y su relación con la profundidad de la MS. Sin embargo, estos datos faltan en el metaanálisis actual porque no se informaron sistemáticamente en los ensayos incluidos.
Teniendo en cuenta la mortalidad del procedimiento y a los 30 días, la tasa de éxito técnico y la tasa de regurgitación aórtica posterior al procedimiento, la COP puede considerarse una técnica de implantación segura independientemente de la posición más alta de implantación de la THV.
Cabe destacar que la COP no produjo un aumento de la tasa de embolización de la válvula.
Sin embargo, debe señalarse que una posición más alta de implantación de la THV puede aumentar el riesgo de canulación coronaria fallida después de TAVR.
Por lo tanto, se requiere una selección cuidadosa de los pacientes que se someten a COP para lograr una posición de implantación lo más alta posible, para equilibrar el riesgo de reinserción coronaria desfavorable después de TAVR, así como el riesgo de HAVB y la posterior implantación de PPM.
Además, también podría usarse una técnica de implantación de alineación comisural para aumentar la posibilidad de acceso coronario después de TAVR.
Curiosamente, a pesar de la mayor incidencia de marcapasos en el grupo CIT, no encontramos diferencias significativas en la duración de la hospitalización.
Esto puede atribuirse al hecho de que la implantación de PPM constituye un procedimiento de rutina con una baja tasa de complicaciones, lo que solo aumenta ligeramente la duración del tratamiento.
Este metaanálisis subyace a las limitaciones metodológicas y relacionadas con el contenido.
Primero, solo se pudo identificar un bajo nivel de evidencia.
Como todavía faltan ensayos controlados aleatorios, las series de casos retrospectivos o los estudios observacionales prospectivos representan la evidencia actual de la comparación de COP con CIT en TAVR.
Sin embargo, se aplicaron varias estrategias para minimizar el riesgo de sesgo durante el metaaanálisis.
Se consideraron todos los resúmenes publicados y los artículos de texto completo, pero no se incluyeron los datos no revisados por pares (p. ej., de presentaciones en congresos).
Los autores planifican calcular no solo bosque, sino también gráficos en embudo (funnel plots) para evaluar el sesgo de publicación.
Sin embargo, debido a que no se incluyó el mínimo de diez estudios en el análisis estadístico de ningún resultado, el cálculo del gráfico en embudo (funnel plot) no fue factible de manera adecuada.
Este análisis se ve afectado por un sesgo de idioma, ya que solo consideramos artículos publicados en inglés.
De acuerdo con la naturaleza de un metaanálisis, los estudios originales se diseñaron de manera heterogénea, con posibles diferencias en los datos iniciales, diferentes perfiles de riesgo o variables medidas de resultado clínico, tal como se definieron de acuerdo con VARC 2 (Valve Academic Research Consortium pero también VARC 3 criterios.
Por ejemplo, dos estudios utilizaron el término ‘éxito procesal’ que, sin embargo, no forma parte de los criterios de valoración VARC 2, aunque el significado del término corresponde en gran medida al término ‘éxito técnico’ del Puntos finales VARC 3.
El sesgo de selección puede haber estado presente, ya que, obviamente, el efecto del tiempo no se considera en un campo que cambia rápidamente.
Los pacientes tratados más recientemente pueden haber tenido la ventaja de los avances tecnológicos y de procedimiento, acompañados de un mayor conocimiento y habilidades y la conciencia de los médicos sobre la profundidad de la implantación como un tema crítico para minimizar las alteraciones de la conducción.
En el contexto de los estudios observacionales incluidos en este metaanálisis, la diferencia observada en la tasa de implantación de PPM también puede reflejar parcialmente cambios en el manejo general del paciente que la adopción de la técnica COP.
Como conclusión, COP es una técnica de implantación eficaz y segura para reducir la necesidad de un nuevo implante de marcapasos permanente durante TAVR con la prótesis SE Evolut.
Para producir datos más confiables sobre la pregunta de investigación, se necesitan ensayos prospectivos controlados aleatorios o al menos más grandes.
Este análisis muestra claramente que realizar COP en TAVR es adecuado para reducir el riesgo de alteraciones graves de la conductancia y la posterior necesidad de implante de PPM, mientras que no es inferior a CIT en cuanto al éxito técnico, la mortalidad del procedimiento y la regurgitación aórtica posterior al procedimiento.
* Rawish E, Macherey S, Jurczyk D, Pätz T, Jose J, Stiermaier T, Eitel I, Frerker C, Schmidt T. Reduction of permanent pacemaker implantation by using the cusp overlap technique in transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2023 May;112(5):633-644. doi: 10.1007/s00392-022-02150-8. Epub 2023 Jan 19. PMID: 36656375; PMCID: PMC10160159.
