Reemplazo compuesto de raíz aórtica en pacientes africanos con disección aórtica tipo A
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar un trabajo realizado en Camerún u oficialmente la República de Camerún, Estado unitario organizado como república en el África central que limita al sur con Guinea Ecuatorial, a continuación con Gabón, y con la República del Congo. Al este limita con República Centroafricana, al noroeste con Chad, y al oeste con Nigeria.
En este país de escasos recursos, cardiocirujanos de dicha nacionalidad publicaron en la edición del 5 de mayo de 2023 del The Pan African Medical Journal su experiencia con el reemplazo compuesto de raíz aórtica en 12 pacientes africanos con disección aórtica tipo A*.
La disección aórtica tipo A de Stanford (TAAD por sus siglas en inglés), caracterizada por la participación del segmento aórtico proximal por un desgarro de la íntima, se asocia con una alta mortalidad cuando no se trata.
En la región subsahariana (SSA), la prevalencia de TAAD sigue sin estar clara, mientras que la disponibilidad de una reparación curativa rápida está limitada por el acceso deficiente a las instalaciones de diagnóstico y la atención cardiovascular especializada.
En esta serie reciente, los aneurismas torácicos se diagnosticaron principalmente en su curso tardío y se presentaron con lesiones anatomopatológicas desafiantes que requerían una reparación extensa y compleja, como el reemplazo radicular compuesto (CRR por sus siglas en inglés).
Aunque la CRR es una técnica bien establecida en cirugía aórtica en centros experimentados, puede parecer técnicamente exigente en centros de bajo volumen, lo que conlleva un mayor riesgo quirúrgico, especialmente en el contexto de la reparación de emergencia de TAAD.
El artículo actual revisa la experiencia con la cirugía TAAD, donde la mayoría de los pacientes se habían sometido a cirugía CRR.
La disección aórtica tipo A (TAAD) se asocia con una alta mortalidad en ausencia de una terapia quirúrgica adecuada.
La afectación de la raíz aórtica por el desgarro de la íntima y la presencia de insuficiencia aórtica grave requerirán un abordaje más radical con sustitución radicular compuesta (RRC) en la mayoría de los pacientes.
Se presentan brevemente la experiencia quirúrgica tras la RRC en 12 pacientes que presentaban TAAD en el servicio de revista de los autores.
Entre noviembre de 2009 y enero de 2022 fueron operados en dicha institución un total de doce (n=12) pacientes con diagnóstico de TAAD.
Los datos clínicos y los resultados quirúrgicos se revisaron retrospectivamente.
La edad media al ingreso fue de 51,1 ± 12,43 años (rango: 34-72).
Un paciente cumplió criterios de enfermedad de Marfan (1/12, 8,3%). La mortalidad operatoria fue del 16,66% (2/12).
En la mayoría (11/12, 91,66%) se realizó reemplazo radicular compuesto con un conducto valvulado mecánico, mientras que en un paciente se realizó reemplazo de injerto supracoronario separado y reemplazo de válvula aórtica.
Se realizó cirugía concomitante del arco aórtico (hemi o total) en 9/12 pacientes (75%).
Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron: reexploración torácica por sangrado en 2/12 (16,66%), isquemia cerebral transitoria en 1/12 (8,33%) y síndrome de bajo gasto cardíaco en 2/12 (16,66%).
La estancia media en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) fue de 4,8±3,8 días (rango: 2-17).
Se observó retraso en la derivación de pacientes con TAAD en la mayoría de los pacientes, ya que fueron operados en la fase subaguda o crónica.
El reemplazo radicular compuesto en estos pacientes se asoció con resultados aceptables a pesar de las lesiones anatomopatológicas complejas.
En comparación con la disección aórtica distal, la afectación de la raíz aórtica se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares potencialmente mortales, como isquemia miocárdica, insuficiencia aórtica aguda, accidente cerebrovascular y taponamiento cardíaco.
De hecho, se recomiendan los procedimientos de reemplazo de raíz con CRR o procedimientos de conservación de válvula para reducir la tasa de complicaciones cardíacas mayores, incluido el riesgo de reoperación en pacientes con raíz aórtica disecada.
En términos más generales, la técnica quirúrgica en TAAD está dictada por la anatomía de las lesiones, siendo la reparación de injerto supracoronario (SGR) con o sin reemplazo de válvula aórtica el procedimiento más común.
Además, la SGR es una técnica más sencilla que requiere un menor tiempo de circulación extracorpórea (CEC), lo que podría favorecer su uso en situaciones de emergencia donde el objetivo principal es salvar la vida del paciente.
Sin embargo, el Registro Internacional de Disección Aórtica (IRAD) no informó ninguna ventaja en términos de tasa de complicaciones al comparar SGR con técnicas de reemplazo de raíces.
Los datos de 1.995 pacientes inscritos en el registro no mostraron diferencias significativas en las tasas de mortalidad operatoria entre las dos técnicas.
Sin embargo, se informó un aumento de los eventos cardíacos, como la isquemia miocárdica, en el grupo SGR a pesar de los tiempos más cortos de CEC y pinzamiento cruzado.
Por lo tanto, la técnica quirúrgica en TAAD debe considerar no solo las lesiones anatómicas o el estado clínico del paciente, sino también factores como la experiencia del cirujano y de la institución, incluida la posibilidad de proporcionar procedimientos híbridos.
La cirugía conservadora de válvula en pacientes con TAAD puede llevar mucho tiempo en manos menos experimentadas, lo que aumenta el riesgo operatorio, mientras que se pueden obtener resultados satisfactorios en lesiones aórticas complejas en centros que brindan intervenciones multidisciplinarias o híbridas.
En regiones con instituciones cardiovasculares limitadas, como los países en desarrollo, el manejo de pacientes con TAAD es un desafío, ya que todavía hay poco interés clínico en esta enfermedad «desatendida», como lo refleja la escasez de informes científicos.
A pesar de que los factores de riesgo para enfermedades aórticas tales como infecciones endémicas y la mayor prevalencia mundial de hipertensión (33%-60%) han sido reportados en poblaciones SSA, se han realizado pocos estudios sobre la incidencia del aneurisma aórtico y el manejo terapéutico.
En la experiencia reciente de los autores, se encontró que los aneurismas de aorta torácica y TAAD ocurrieron a una edad más temprana en pacientes SSA que en las series occidentales, con más del 60,7% informando antecedentes de hipertensión no controlada.
Además, el diagnóstico fue en su mayoría incidental, y muchos pacientes diagnosticados con TAAD crónico tenían condiciones clínicas estables que permitieron la reparación electiva con una resección quirúrgica más extensa.
Por lo tanto, el reemplazo radicular compuesto fue el procedimiento principal en estos pacientes con TAAD (91,6%), mientras que solo un paciente se sometió a SGR.
La elección de la CRR estuvo dictada por la edad relativamente joven de los pacientes, la presencia de una raíz disecada o dilatada y una enfermedad primaria de la válvula aórtica, que contraindicaba los abordajes conservadores de la válvula.
Los desafíos quirúrgicos más comunes estaban relacionados con la falta de equipo, principalmente debido a las limitaciones financieras de la institución.
Hasta cierto punto, la falta de un sistema de monitoreo de espectroscopia de infrarrojo cercano ha hecho que las maniobras de perfusión cerebral selectiva sean peligrosas.
En segundo lugar, la falta de disponibilidad de dispositivos híbridos no permitió una intervención más distal, que podría haberse realizado en algunos casos (trompa de elefante congelada).
Otros factores estaban relacionados con el paciente, como el impacto potencial de la ingesta subóptima de anticoagulantes tanto en los eventos relacionados con la válvula protésica como en la permeabilidad a largo plazo de la luz falsa.
Por último, el volumen de cirugía de aneurisma de aorta aún es relativamente bajo en esta institución, lo que potencialmente ha afectado la experiencia del equipo local.
Los resultados quirúrgicos en este estudio estuvieron influenciados por un gran número de lesiones crónicas.
En comparación con el TAAD agudo, la reparación del TAAD crónico parece estar asociada con mejores resultados en términos de tasas de mortalidad operatoria que oscilan entre el 4,5 % y el 11,3 % en algunas series.
De hecho, el estudio actual, que incluyó al 66 % de los pacientes con TAAD crónico, informó una tasa de mortalidad operatoria del 16,6 %, que se compara favorablemente con los datos de registros internacionales en TAAD agudo, que oscilan entre el 19,8 % y el 21,3 %.
Estos resultados fueron mejores que las experiencias previas de SSA en las que los pacientes con TAAD fueron tratados de forma conservadora.
Las limitaciones del estudio actual incluyen el pequeño tamaño de la muestra de la cohorte y la naturaleza retrospectiva del análisis.
En conclusión, los pacientes con TAAD presentaban antecedentes de hipertensión arterial no controlada.
El diagnóstico tardío y la derivación tardía fueron las reglas, ya que la mayoría fueron operados en la fase subaguda o crónica de TAAD con condiciones clínicamente estables.
Por lo tanto, una resección más radical con reemplazo radicular compuesto fue factible en casi todos los pacientes, con resultados quirúrgicos tempranos aceptables.
Lo que se sabe sobre este tema
- La disección aórtica tipo A de Stanford (TAAD) se asocia con una alta mortalidad en ausencia de una terapia quirúrgica apropiada; Se recomienda el reemplazo de la raíz aórtica compuesta para reducir la tasa de complicaciones cardíacas mayores .
Lo que añade este estudio
- En la región subsahariana (SSA), la prevalencia de TAAD sigue sin estar clara, incluso si la disponibilidad de reparación curativa rápida está limitada por el acceso deficiente a las instalaciones de diagnóstico y la atención cardiovascular especializada, una resección más radical con reemplazo radicular compuesto es factible en este país. contexto, con aceptables resultados quirúrgicos precoces .
* Mvondo CM, Yon LCN, Kengni HNT, Ngowe MN. Composite aortic root replacement in African patients with type A aortic dissection: report of 12 cases. Pan Afr Med J. 2023 May 5;45:18. doi: 10.11604/pamj.2023.45.18.37147. PMID: 37426463; PMCID: PMC10323817.
