Reemplazo de válvula aórtica transcatéter en Alemania con necesidad de rescate quirúrgico
nvestigadores alemanes publicaron en la edición correspondiente a agosto de 2024 del Journal of Cardiology, los resultados de su experiencia respecto al procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcatéter cuando hubo necesidad de rescate quirúrgico*.
Hoy en día, el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) es un tratamiento estándar para la estenosis valvular en los EE. UU. y Alemania.
En general, las complicaciones mayores durante la TAVR son muy raras, con una tasa de mortalidad hospitalaria de alrededor del 2-3 % en los últimos años en Alemania.
Sin embargo, si ocurren, podría ser necesario un rescate quirúrgico.
En un estudio reciente, Isogai et al. examinaron la incidencia y el resultado del rescate quirúrgico en pacientes tratados con TAVR en los EE. UU.
Encontraron una tasa decreciente de rescate quirúrgico del 2,66 % en 2012 al 0,49 % en 2017, pero una mortalidad hospitalaria aún más alta después de este evento del 26,0 % y 23,5 %, respectivamente.
Sin embargo, son escasos los conocimientos sobre los resultados en el contexto de un rescate quirúrgico en relación con Alemania.
Una limitación en estudios previos fue la restricción a TAVR aislado.
Este enfoque sirvió para que el colectivo de pacientes fuera lo más homogéneo posible, pero dificultó la comparación con otros datos.
Por lo tanto, el presente estudio examinó aquellos procedimientos que se asociaron con un rescate quirúrgico.
Se investigaron todos los TAVR en Alemania entre 2007 y 2020, con especial atención en los últimos tres años.
En particular, se extrajeron datos sobre las intervenciones que necesitaron un rescate quirúrgico.
Además, se distinguieron diferentes vías de acceso, es decir, transapical (TA) y transfemoral (TF), así como para este último balón expandible (BE) y autoexpandible (SE).
Repasando lo expresado, en el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR), las complicaciones pueden obligar a la necesidad de un rescate quirúrgico, pero el conocimiento sobre los resultados fue escaso en Alemania.
Utilizando registros sanitarios nacionales, se investigaron todos los TAVR realizados en hospitales alemanes entre 2007 y 2020, con particular énfasis en el período 2018-2020.
Se extrajeron datos sobre aquellas intervenciones que requirieron un rescate quirúrgico.
Se analizaron un total de 159.643 TAVR, con una tasa global de rescate quirúrgico del 2,30 %, una mortalidad global intrahospitalaria del 3,85 %, y una mortalidad intrahospitalaria en caso de rescate del 16,51 %.
El número de todos los procedimientos TAVR anuales aumentó sustancialmente (202 a 22.972), con la tasa de rescate quirúrgico disminuyendo del 27,23 al 0,61 % y la mortalidad general del 11,39 al 2,29 %.
Sin embargo, la mortalidad hospitalaria tras el rescate seguió siendo elevada (28,37 % en 2020).
Las tasas estandarizadas de mortalidad general y rescate quirúrgico entre 2018 y 2020 fueron significativamente más bajas para el TAVR transfemoral autoexpandible y con balón expandible que para el TAVR transapical después del ajuste de riesgo [TAVR transapical/transfemoral con balón expandible/transfemoral autoexpandible: mortalidad hospitalaria: 5,66 % (IC 95 % 4,81 %; 6,52 %)/2,30 % (2,03 %; 2,57 %)/2,32 % (2,07 %; 2,57 %); rescate quirúrgico: 2,33 % (1,68 %; 2,97 %)/0,79 % (0,60 %; 0,98 %)/0,42 % (0,31 %; 0,53 %)].
Se encontró que la enfermedad coronaria [OR ajustada al riesgo = 1,50 (1,21; 1,85), p < 0,001] y la fibrilación auricular [OR = 1,29 (1,07; 1,57), p = 0,009] fueron los principales factores de riesgo para el rescate.
Se investigaron los 159.643 TAVR en hospitales alemanes entre 2007 y 2020 y se extrajeron especialmente datos de aquellos procedimientos que necesitaron un rescate quirúrgico.
Se analizaron principalmente las complicaciones que requirieron otro procedimiento cardíaco u aórtico.
Los resultados obtenidos mostraron que las tasas de TAVR con necesidad de rescate quirúrgico y las tasas de mortalidad hospitalaria general disminuyeron notablemente durante el período de observación.
Sin embargo, los resultados siguieron siendo desfavorables después de un rescate quirúrgico, ya que la mortalidad hospitalaria en estos casos fue continuamente alta.
Es importante destacar que en este estudio, sólo aquellos TAVR que realmente implicaron cirugía se incluyeron en el rescate quirúrgico, independientemente de las causas u otras complicaciones generales.
Por ejemplo, los pacientes en quienes una obstrucción coronaria posintervención podría tratarse con la implantación de un stent en lugar de CABG no cayeron dentro del rescate quirúrgico porque no se realizó ninguna cirugía pero se resolvió intervencionistamente.
Las tasas generales sustancialmente más bajas de rescate quirúrgico en los últimos años parecieron lógicas, ya que la TAVR se desarrollaron continuamente.
En consecuencia, el número de complicaciones que requirieron cirugía disminuyó notablemente.
Sin embargo, a pesar de la disminución de las tasas de rescate, la mortalidad hospitalaria después del rescate siguió siendo alta.
Por lo tanto, si se produjo una emergencia de este tipo y se requirió un rescate quirúrgico, aún se asoció con una alta mortalidad hospitalaria.
Una explicación podría ser que los tipos de rescate quirúrgico pueden haber cambiado con los años hacia complicaciones más complejas que todavía muestran una alta tasa de mortalidad hospitalaria.
Las complicaciones más simples podrían haberse solucionado cada vez más intervencionistamente y quizá sólo las muy graves hubieran tenido que tratarse quirúrgicamente mediante un rescate.
Los resultados observados estuvieron en línea con los hallazgos de Isogai et al., quienes evaluaron la incidencia y el resultado del rescate quirúrgico en pacientes tratados con TAVR en los EE. UU. de 2012 a 2017.
También informaron una tasa decreciente de rescate quirúrgico durante este período, pero una mortalidad hospitalaria alta y continua después del rescate quirúrgico.
Los autores comentaron que las complicaciones que requirieron un rescate quirúrgico a menudo pudieron ser demasiado graves para sobrevivir.
De la misma manera, la cirugía a corazón abierto en particular podría ser demasiado invasiva en pacientes típicos de TAVR, ya que a menudo se los consideró inoperables o con un alto riesgo quirúrgico.
Además, los pacientes del grupo TA-TAVR tuvieron más enfermedades preexistentes que los de los grupos TF-TAVR.
Dado que el procedimiento TF-TAVR mostró mejores resultados que TA-TAVR y que también estuvo recomendado por las guías europeas y americanas para el tratamiento de la valvulopatía, en muchos centros se prefirió el acceso TF-TAVR.
Por lo general, otras vías solo se utilizaron si TF-TAVR no era adecuada.
Este podría ser el caso de las correspondientes condiciones preexistentes.
Por ejemplo, hubo un número comparativamente alto de pacientes con enfermedad vascular periférica en el grupo TA-TAVR.
Se encontró que el principal factor de riesgo para la mortalidad hospitalaria general fue la enfermedad renal de mayor grado y para el rescate quirúrgico fue la enfermedad coronaria.
Los factores de riesgo tanto para la mortalidad hospitalaria general como para el rescate quirúrgico fueron la insuficiencia cardíaca de mayor grado y la fibrilación auricular.
Estas condiciones preexistentes se consideraron factores de riesgo comunes para procedimientos cardíacos en puntuaciones de riesgo como la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) o el EuroSCORE II.
Sin embargo, estas puntuaciones también se recomendaron para evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos como SAVR (por sus siglas en inglés de surgical aortic valve replacement).
Por lo tanto, fue posible que en general se pudieron esperar más complicaciones en pacientes con estas condiciones preexistentes.
Dado que actualmente se examinó el TAVR, no se pudo hacer ninguna afirmación concreta sobre si los pacientes con ciertos factores de riesgo pudieron beneficiarse del SAVR directo.
Al comparar TF-TAVR y SAVR, previamente se encontró que la mortalidad hospitalaria fue menor con TF-TAVR en pacientes con enfermedad renal TFG <30 mg/dl e insuficiencia cardíaca de mayor grado New York Heart Association III/IV.
En otro análisis, se vió que la enfermedad coronaria y la fibrilación auricular se asociaron con peores resultados hospitalarios después de la TAVR, pero no tuvieron un impacto significativo en la mortalidad hospitalaria.
Por lo tanto, fue posible que los pacientes con enfermedad coronaria o fibrilación auricular y un perfil de riesgo adecuado pudieron beneficiarse de un SAVR directo.
Como se vió en el análisis, existió una tasa de mortalidad hospitalaria muy alta como resultado de un rescate quirúrgico.
Por lo tanto, un objetivo importante debió ser reducir aún más la tasa de rescates quirúrgicos en el futuro.
Por ejemplo, en la prevención de la obstrucción coronaria relacionada con TAVR, estudios recientes examinaron la técnica de laceración intencional de valva aórtica bioprótesica o nativa para prevenir la obstrucción de la arteria coronaria iatrogénica (BASILICA).
Este procedimiento demostró ser un método prometedor, factible y eficaz para evitar la obstrucción coronaria durante el TAVR en pacientes seleccionados de alto riesgo.
Este estudio también tuvo fortalezas y limitaciones, como se indicó en análisis anteriores.
Una fortaleza fue la utilización de datos de todos los TAVR en hospitales alemanes basados en registros sanitarios nacionales, lo que permitió una alta aplicabilidad de las conclusiones.
En cuanto a las limitaciones, debido al conjunto de datos administrativos, fue posible que se produjeran errores de codificación.
Según los códigos disponibles se pudo diferenciar BE o SE endovascular y TA-TAVR.
La experiencia demostró que TF- y TA-TAVR siguieron siendo las rutas de acceso más comunes y que las alternativas se utilizaron con mucha menos frecuencia.
Por lo tanto, para una mejor comprensión del trabajo, “endovascular” se denominó TF-TAVR.
Además, algunos parámetros no estuvieron disponibles, como el tipo exacto de válvula o el tipo específico de complicación que condujo a un rescate quirúrgico.
Finalmente, debido a la fuente de datos, no fue posible relacionar varias estancias hospitalarias de un paciente y, por tanto, realizar un seguimiento durante un período más largo.
Concluyendo, se investigaron 159.643 TAVR en hospitales alemanes entre 2007 y 2020 y se examinaron especialmente aquellos procedimientos que necesitaron un rescate quirúrgico.
Los datos indicaron que las tasas de TAVR con necesidad de rescate quirúrgico y las tasas de mortalidad hospitalaria general disminuyeron notablemente a lo largo de los años.
Sin embargo, los resultados siguieron siendo desfavorables después del rescate quirúrgico, ya que en estos casos la mortalidad hospitalaria fue continuamente alta.
Los factores de riesgo descritos para el rescate quirúrgico pudieron ayudar a mejorar la preparación de medidas posteriores.
A pesar de estas tasas de rescate ya bajas, un objetivo importante debió ser reducir aún más la tasa de rescates quirúrgicos en el futuro.
* Oettinger V, Hilgendorf I, Wolf D, Stachon P, Heidenreich A, Zehender M, Westermann D, Kaier K, von Zur Mühlen C. Transcatheter aortic valve replacement in Germany with need for a surgical bailout. J Cardiol. 2024 Aug;84(2):99-104. doi: 10.1016/j.jjcc.2024.01.003. Epub 2024 Feb 1. PMID: 38307247.
