Reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en la actual era del implante de válvula aórtica
Un numeroso grupo de investigadores británicos realizaron una revisión de la base de datos nacional del Reino Unido para analizar los resultados del reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica en la actual era del implante de válvula aórtica transcatéter y publicaron sus conclusiones en la edición del 28 de octubre de 2021 del BMJ Open*. Este análisis será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Destacan los autores que la valvulopatía aórtica, especialmente la estenosis aórtica, afecta al 5% de la población y al 3,9% de los que tienen entre 70 y 79 años y casi al 10% de los mayores de 80 años.
La estenosis aórtica grave cuando no se trata tiene un riesgo de muerte del 50% en 2 años.
Convencionalmente, el tratamiento estándar de oro ha sido el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR por sus siglas en inglés).
Sin embargo, el papel de la implantación percutánea de válvula aórtica (TAVI por sus siglas en inglés) ha evolucionado en los últimos años. El TAVI se introdujo por primera vez en 2002, y se realizó inicialmente en pacientes inoperables de alto riesgo.
El ensayo original Colocación de válvulas transcatéter aórticas (PARTNER) demostró una reducción significativa de la mortalidad, las hospitalizaciones repetidas y los síntomas cardíacos en comparación con los pacientes inoperables que solo recibieron tratamiento médico.
El estudio PIVOTAL original también demostró una supervivencia significativamente mayor al año en pacientes de alto riesgo que se sometieron a SAVR.
La función del TAVI se está extendiendo a pacientes de menor riesgo y más jóvenes según los ensayos recientes que comparan los resultados de SAVR con TAVI.
Varios estudios sugieren que ha habido un cambio en la demografía y los tipos de válvulas quirúrgicas utilizadas desde el advenimiento del TAVI; efectivamente ha habido una tendencia de aumento en el uso de válvulas de tejido y una disminución en el uso de válvulas mecánicas en los últimos años.
Esto puede deberse a la evolución de la práctica de TAVI, por la cual los pacientes más jóvenes pueden tener una válvula de tejido con la vista de que en el futuro tendrán otra mediante TAVI cuando la válvula de tejido se haya deteriorado, proceder que es llamado “válvula en válvula”.
Además, las personas con enfermedad de la válvula aórtica reciben información sobre los resultados de SAVR que puede estar desactualizada y extrapolada incorrectamente de estudios más pequeños.
Hay una falta de datos contemporáneos para evaluar los resultados de SAVR (mortalidad y complicaciones) y para demostrar la tendencia en el uso de válvulas protésicas que informarían mejor a las personas con valvulopatía aórtica.
Hay algunas complicaciones percibidas de la cirugía que los médicos de cabecera y cardiólogos pueden entender como riesgos prohibitivos para la cirugía.
Con el fin de informar a los médicos, las personas con enfermedad de la válvula aórtica y la comunidad quirúrgica cardíaca, los autores se propusieron examinar los resultados del SAVR contemporáneo en un estudio multicéntrico de unidades quirúrgicas cardíacas del Reino Unido, en la era del TAVI.
Además, resumieron e interpretaron algunos de los ensayos más recientes sobre el tratamiento de la valvulopatía aórtica.
De esta forma realizaron un análisis retrospectivo de datos recopilados prospectivamente de personas consecutivas que se sometieron a SAVR con o sin cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) entre abril de 2013 y marzo de 2018 en el Reino Unido.
Esto incluyó operaciones electivas, urgentes y de emergencia. Se analizaron los datos demográficos de los participantes, los factores de riesgo preoperatorios, los datos quirúrgicos, la mortalidad hospitalaria, las complicaciones posoperatorias y el efecto de la adición de CABG al SAVR.
27 (90%) centros de cirugía cardíaca terciaria en el Reino Unido enviaron sus datos para su análisis.
Se identificaron 31 277 personas con AVR (reemplazo valvular aórtico). 19 670 (62,9%) tuvieron sólo SAVR y 11 607 (37,1%) tuvieron AVR + CABG.
La mortalidad hospitalaria para SAVR aislado fue del 1,9% (IC del 95%: 1,6% a 2,1%) y fue del 2,4% para AVR + CABG.
La mortalidad por categoría de edad solo para SAVR fue: <60 años = 2,0%, 60-75 años = 1,5%,> 75 años = 2,2%.
Para SAVR + CABG estos fueron; 2,2%, 1,8% y 3,1%.
Para las diferentes categorías de EuroSCORE, la mortalidad por SAVR en personas de bajo riesgo fue del 1,3%, en las de riesgo intermedio del 1% y en las de alto riesgo del 3,9%.
El 74,3% de las operaciones fueron electivas, el 24% urgente y el 1,7% emergencia / salvamento. Las incidencias de reesternotomía por hemorragia y accidente cerebrovascular fueron del 3,9% y el 1,1%, respectivamente.
Los análisis multivariables no proporcionaron evidencia de que la CABG concomitante influyera en el resultado. Sin embargo, la urgencia de la operación, la función ventricular deficiente, el EuroSCORE más alto y los tiempos de pinzamiento cruzado y bypass cardiopulmonar más prolongados afectaron negativamente los resultados.
Como conclusiones los autores señalan que SAVR con y sin CABG tuvo un bajo riesgo de mortalidad y un bajo nivel de complicaciones en el Reino Unido en personas de todas las edades y factores de riesgo.
El estudio proporcionó experiencia del mundo real de los resultados quirúrgicos para mejorar la comprensión de los riesgos de la cirugía y la toma de decisiones en un entorno de equipo multidisciplinario con equipo cardíaco.
Los resultados de este estudio pueden ser utilizados por personas con enfermedad de la válvula aórtica, que remiten a médicos generales, médicos, cirujanos y responsables políticos.
Los estudios futuros deberán abordar el seguimiento a largo plazo, incluidos factores como la calidad de vida que actualmente no son recopilados por los centros especializados.
* Jahangiri M, Bilkhu R, Embleton-Thirsk A, Dehbi HM, Mani K, Anderson J, Avlonitis V, Baghai M, Birdi I, Booth K, Bose A, Briffa N, Buchan K, Bhudia S, Cale A, Deglurkar I, Farid S, Hadjinikolaou L, Jarvis M, Javadpour SH, Jeganathan R, Kuduvalli M, Lall K, Mascaro J, Mehta D, Ohri S, Punjabi P, Venkateswaran R, Ridley P, Satur C, Stoica S, Trivedi U, Zaidi A, Yiu P, Moorjani N, Kendall S, Freemantle N. Surgical aortic valve replacement in the era of transcatheter aortic valve implantation: a review of the UK national database. BMJ Open. 2021 Oct 28;11(10):e046491. doi: 10.1136/bmjopen-2020-046491. PMID: 34711589.
