Reemplazo valvular aórtico transcatéter y quirúrgico en pacientes con disfunción ventricular izquierda
Un importante número de investigadores de Finlandia e Italia realizaron un ensayo clínico en el que compararon los resultados del reemplazo valvular aórtico transcatéter y quirúrgico en pacientes con disfunción ventricular izquierda y publicaron sus resultados en la edición del 18 de diciembre de 2022 del Journal of Cardiothotracic Surgery*, del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
La prevalencia de estenosis aórtica (EA) y disfunción del ventrículo izquierdo (VI) está aumentando debido al envejecimiento de la población.
Los pacientes con EAo y disfunción sistólica del VI asociada tienen un mal pronóstico, incluso si son asintomáticos.
Esta condición puede resultar en una supervivencia inferior incluso después del reemplazo de la válvula aórtica.
Los resultados después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) y el reemplazo de válvula aórtica quirúrgica (SAVR) han mejorado durante la última década, pero la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva y mortalidad después de ambas intervenciones sigue siendo alta entre los pacientes con disfunción del VI.
La viabilidad de TAVR está documentada en pacientes con estenosis nórtica con alto riesgo quirúrgico.
En pacientes con EA y fracción de eyección del VI (FEVI) reducida, la elección óptima de la modalidad de tratamiento no está clara.
El propósito de este análisis comparativo fue investigar el resultado a corto y mediano plazo de este grupo de pacientes tratados con TAVR o SAVR en una cohorte de pacientes a nivel nacional.
El desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes con EAo es de naturaleza multifactorial. Solo el 50% de los pacientes con esta valvulopatía con insuficiencia cardíaca tienen FEVI reducida y la misma en esta población a menudo no es causada por EAo, sino más bien por daño miocárdico debido a cardiopatía isquémica u otras miocardiopatías.
Además, se reconoce la importancia del sexo, la disfunción diastólica y el bloqueo de rama izquierda.
Aún así, la causa última del deterioro de la FEVI sigue sin resolverse. La extensión del daño cardíaco se correlaciona con peores resultados, incluso a pesar de que la FEVI sigue siendo normal.
La disfunción diastólica ya se ha desarrollado cuando la FEVI comienza a disminuir.
Los datos sobre la función diastólica no se recogieron en esta población de estudio.
El riesgo de mortalidad y morbilidad aumenta después de la cirugía con el empeoramiento de la FEVI, y se ha demostrado qes un predictor independiente de mortalidad a los 5 años.
Por otro lado, los datos del Registro TVT mostraron que la EA grave de bajo gradiente, en lugar del nivel de disfunción del VI inicial, se asoció con la mortalidad a 1 año después de la TAVR.
En el presente estudio, a los 4 años de seguimiento, el grado de disfunción del VI no afectó la supervivencia. Incluso la FEVI < 60% se considera un factor de riesgo de peor pronóstico.
La intervención temprana puede ser beneficiosa para pacientes asintomáticos con EAo muy grave.
Los posibles beneficios de TAVR sobre SAVR no están claros para pacientes de riesgo intermedio con FEVI ≤ 50%.
El tipo de procedimiento no afectó la recuperación de la FEVI en el ensayo PARTNER que incluyó a pacientes con disfunción moderada del VI].
La FEVI ≤ 50 % se asocia con un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita y mortalidad por todas las causas después de la TAVR, a pesar de la mejoría de la FEVI después del procedimiento.
Las alteraciones de la conducción de nueva aparición y/o la necesidad de un nuevo marcapasos después de la TAVR se asocian con una falla en la recuperación de la FEVI después del implante.
La revascularización coronaria se realizó con más frecuencia durante SAVR que con TAVR, lo que refleja la práctica y las pautas contemporáneas.
Dejar la enfermedad arterial coronaria sin tratar durante SAVR perjudica la supervivencia a largo plazo, independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Wolff et al. concluyen en su metaanálisis de pacientes con isuficiencia cardíaca con FEVI reducida y enfermedad coronaria, que la revascularización con CABG o PCI mejora la supervivencia a largo plazo.
Otro metaanálisis reciente de Sakurai et al. sugiere que los pacientes que se sometieron a TAVR con ICP tuvieron una mayor mortalidad por todas las causas que aquellos con SAVR con CABG.
Aun así, los datos sobre la revascularización concomitante durante el TAVR son controvertidos y escasos. El enfoque del equipo multidisciplinario del corazón sigue siendo imperativo para los pacientes con EA y enfermedad de las arterias coronarias.
Los pacientes con estenosis aórtica severa y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo tienen un mal pronóstico, y esto puede resultar en una supervivencia inferior también después del reemplazo de la válvula aórtica.
En este análisis comparativo se investigaron los resultados del reemplazo transcatéter y quirúrgico de la válvula aórtica.
El registro nacional retrospectivo de FinnValve incluyó datos sobre pacientes que se sometieron a reemplazo transcatéter o quirúrgico de la válvula aórtica con una bioprótesis para la estenosis aórtica grave.
Se realizó una coincidencia de puntuación de propensión para ajustar los resultados de las covariables iniciales de los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (≤ 50 %).
Dentro de los 6463 pacientes consecutivos no seleccionados incluidos en el registro, la prevalencia de fracción de eyección reducida fue del 20,8 % (876 pacientes) en la cohorte quirúrgica y del 27,7 % (452 pacientes) en la cohorte transcatéter.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida se asoció con una disminución de la supervivencia (cociente de riesgos instantáneos ajustado 1,215, IC del 95 % 1,067–1,385) después de un seguimiento medio de 3,6 años.
Entre 255 pares emparejados por puntuación de propensión, la mortalidad a los 30 días fue del 3,1 % después de la transcatéter y del 7,8 % después de la intervención quirúrgica (p = 0,038).
La supervivencia al año y a los 4 años fue del 87,5 % y el 65,9 % después de la intervención transcatéter y del 83,9 % y el 69,6 % después de la intervención quirúrgica (proporción de tiempo de supervivencia media restringida, 1,002, IC del 95 % 0,929–1,080, p = 0,964), respectivamente.
La principal limitación de este estudio fue su carácter retrospectivo.
En segundo lugar, puede haber cierto grado de variabilidad entre observadores en los datos ecocardiográficos y , además el momento de la ecocardiografía pre y perioperatoria varió entre las cohortes y las instituciones.
En tercer lugar, el registro no capturó datos específicos sobre el tipo de estenosis aórtica, como la EA de alto gradiente, de bajo flujo y bajo gradiente y de flujo normal y bajo gradiente, y no es factible un análisis de los subtipos de EA.
En cuarto lugar, la comparación de las cohortes del estudio se basó en el emparejamiento por puntaje de propensión y sus resultados están potencialmente sesgados por factores de confusión no medidos.
En quinto lugar, los riesgos asociados con la miocardiopatía isquémica y las diferencias en las estrategias de revascularización relacionadas con el tipo de procedimiento pueden afectar los resultados.
Finalmente, el tamaño de muestra relativamente pequeño de este estudio puede afectar la confiabilidad de los hallazgos.
Como conclusiones los autores destacan que este registro nacional demostró que los pacientes con EA con FEVI ≤ 50 % tienen una alta morbilidad y mortalidad después de SAVR y TAVR sin diferencias en la supervivencia a medio plazo entre estos métodos de tratamiento.
Estos hallazgos están en línea con estudios previos que evaluaron pacientes de alto riesgo y pacientes con disfunción del VI. Se necesitan más estudios sobre el momento del tratamiento y la elección de la vía de tratamiento para optimizar los resultados individualmente.
* Jalava MP, Savontaus M, Ahvenvaara T, Laakso T, Virtanen M, Niemelä M, Tauriainen T, Maaranen P, Husso A, Kinnunen E, Dahlbacka S, Jaakkola J, Rosato S, D’Errigo P, Laine M, Mäkikallio T, Raivio P, Eskola M, Valtola A, Juvonen T, Biancari F, Airaksinen J, Anttila V. Transcatheter and surgical aortic valve replacement in patients with left ventricular dysfunction. J Cardiothorac Surg. 2022 Dec 18;17(1):322. doi: 10.1186/s13019-022-02061-9. PMID: 36529781; PMCID: PMC9759878.
