Reflexiones motivadas por un caso de fibrilación auricular preexitada

En la noche del 11 de mayo, el Dr. Solón Navarrete Hurtado, de Bogotá, Colombia, presentó en el Grupo FIAI CORONARY del Proyecto FIAI_TELEGRAM el caso de un paciente de 46 años que se presentó al servicio de emergencias con un cuadro de compromiso hemodinámico y en el que se constata una taquicardia irregular rápida de QRS ancho que se interpreta como fibrilación auricular preexcitada. Los usuarios de Telegram que han adherido al proyecto, pueden recuperar el caso, su desarrollo y tratamiento mediante el hashtag #SNH102.

Este caso es el que dispara la necesidad que la NOTICIA DEL DÍA se haga eco del tema mediante el comentario de una publicación reciente de dos cardiólogos pediatras de Wisconsin y Arizona, EEUU, que se preguntan ¿cuáles son las lecciones aprendidas y lecciones que quedan en el Síndrome de Wolff-Parkinson-White?*

Los autores repasan consideraciones generales del síndrome, la posibilidad de complicarse con arritmias potencialmente letales, como la FA y se introducen en el rol del isoproterenol en la evaluación del paciente asintomático que presenta WPW.

Recuerdan que el patrón de Wolff-Parkinson-White se refiere al aspecto electrocardiográfico de un trazado en ritmo sinusal, en el que una vía auriculoventricular accesoria abrevia el intervalo P-R y provoca un deslizamiento de la línea ascendente del QRS – la «onda delta». Puede ser asintomático o puede estar asociado con taquicardia ortodrómica recíproca; Sin embargo, rara vez, incluso en los niños, se asocia con muerte súbita debido a la fibrilación ventricular resultante de una respuesta rápida por la vía accesoria a la fibrilación auricular, la cual parece resultar de la taquicardia ortodrómica recíproca.

Históricamente, los pacientes con riesgo de muerte súbita se caracterizaron por la presencia de síntomas y un intervalo R-R preexcitado más corto durante la fibrilación auricular inducida <250 ms. 

Debido a la prevalencia relativamente alta del patrón Wolff-Parkinson-White asintomático y la disponibilidad de la ablación del catéter, ha habido una necesidad de identificar el riesgo entre estos pacientes asintomáticos. Directrices recientes recomiendan la evaluación invasiva en estas situaciones donde la preexcitación claramente no desaparece durante las pruebas de esfuerzo. Esta estrategia mediante el test de esfuerzo tiene sólamente un alto valor predictivo negativo y es en este punto donde el EE adquiere dimensión.

La exactitud de este enfoque se encuentra bajo continua investigación, especialmente a la luz de otras consideraciones a tener en cuenta, por ejemplo con los pacientes con pre-excitación intermitente, una vez que se cree que en un riesgo mínimo no puede presentarse, y el papel del isoproterenol en la evaluación del riesgo.

Respecto a si usar Isoproterenol o no en la evaluación de estos pacientes asintomáticos con síndrome de Wolff-Parkinson-White, los electrofisiólogos siguen discutiendo su uso. Aparte de algunas prácticas que usan la estimulación esofágica en dicha estratificación, como la que preconizan algunos colegas del FIAI, la mayoría de las pruebas electrofisiológicas con catéteres implican algún tipo de sedación ya menudo anestesia general, especialmente en niños más pequeños por lo cuál el isoproterenol se ha considerado durante mucho tiempo como un medio para contrarrestar estos efectos de la sedación y de la anestesia e imitar las situaciones reales de ejercicio y estrés.

El isoproterenol disminuye los tiempos de conducción en todo el circuito de reentrada y puede permitir que un paciente que no sea inducible tenga taquicardia inducible.

En un estudio publicado en 2014, Kubus et al** de la República Checa demostraron que entre 44 pacientes asintomáticos con un Wolff Parkinson White, un 36% adicional cumplió los criterios de ablación, ya sea debido a taquicardia inducible o conducción anterógrada rápida. Concluyeron que el isoproterenol aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad en la evaluación del riesgo.

Por lo tanto el papel actual de su uso en pacientes asintomáticos sigue siendo poco claro y, en ausencia de estudios a largo plazo que investigaran la evolución natural, puede ser difícil responder a la pregunta.

Algunos expertos consideran razonable utilizar el isoproterenol para la evaluación del riesgo de las siguientes maneras: para determinar si el paciente asintomático tiene taquicardia inducible, que en sí mismo es un factor de riesgo y utilizar un SPERRI (Shortest Pre-Excited R-R Interval) más corto (⩽220 ms) como un marcador de riesgo categórico. Todas estas preguntas son razonables. La forma en que se les responderá sigue siendo el desafío.

* Benson DW, Cohen MI. Wolff-Parkinson-White syndrome: lessons learnt and lessons remaining. Cardiol Young. 2017 Jan;27(S1):S62-S67. doi: 10.1017/S1047951116002250.

** Kubus P, Vit P, Gebauer RA, Materna O, Janousek J. Electrophysiologic profile and results of invasive risk stratification in asymptomatic children and adolescents with the Wolff-Parkinson- White electrocardiographic pattern. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 218–223.