Registro LEVO-D: calidad de las puntuaciones de riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
Un estudio multicéntrico realizado por numerosos investigadores españoles fue publicado en la edición de octubre de 2023 del ESC Heart Failure y analizó los conocimientos del registro LEVO-D acerca de la calidad de las puntuaciones de riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
El registro LEVO-D fue un análisis retrospectivo multicéntrico de pacientes con ICA no candidatos a trasplante cardiaco o DAVI (dispositivo de asistencia VI), que recibieron al menos una dosis de levosimendán ambulatorio entre 01/2015 y 09/2020 en 23 hospitales terciarios de España.
El levosimendán es un usado en el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda.
Es un agente inotrópico relativamente nuevo, sensibilizador del calcio, que se emplea en casos de insuficiencia cardíaca descompensada y que ha demostrado, en algunos casos descritos, que mejora la función renal de los pacientes;
La insuficiencia cardíaca avanzada (ICA) comprende aproximadamente entre el 1 % y el 10 % de la población general con insuficiencia cardíaca, y su prevalencia está aumentando debido al creciente número de pacientes con insuficiencia cardíaca y a su mejor tratamiento y supervivencia.
Las opciones principales para el paciente con ICA son el trasplante de corazón y el dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) como destino frente a la terapia puente.
Aquellos pacientes con ICA que no son candidatos a estas terapias avanzadas tienen un pronóstico muy malo.
La experiencia en varios estudios clínicos ha indicado que la administración de levosimendán intravenoso en ciclos intermitentes puede reducir las tasas de hospitalización y mortalidad en ese entorno, aunque la evidencia no es uniforme y ninguno de esos ensayos fue diseñado o potenciado para brindar información concluyente sobre esa posibilidad.
Sus propiedades farmacológicas y hemodinámicas, y la existencia de un metabolito activo que alcanza la concentración plasmática máxima entre 80 y 90 h después de la administración, hacen que levosimendán sea atractivo para aplicaciones pulsadas en la ICA.
Recientemente fue informada la serie multicéntrica más grande de pacientes con ICA que no eran candidatos a terapias avanzadas, tratados con infusiones periódicas ambulatorias de levosimendán (registro LEVO-D), que mostró una disminución significativa de los eventos de insuficiencia cardíaca 1 año después de la primera administración.
La necesidad de un estudio aleatorizado más amplio en esta área está siendo abordada por el ensayo Repetitive Levosimendan Infusion for Patients with Advanced Chronic Heart Failure (LEODOR; NCT03437226), un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, internacional, ensayo multicéntrico que explorará la eficacia y seguridad de esta terapia, además de la terapia estándar optimizada, en pacientes después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda.
La estratificación del riesgo tiene el potencial de beneficiar a los pacientes con ICA en múltiples niveles, ya que desempeña un papel importante a la hora de facilitar la comprensión del paciente y del profesional a cargo de los resultados probables, cuya predicción puede ser subóptima cuando se basa únicamente en una evaluación médica holística.
En pacientes con ICA que reciben inotrópicos como tratamiento paliativo, las puntuaciones de riesgo pueden ayudar a guiar las conversaciones entre médicos y pacientes.
Para los pacientes que priorizan la calidad de vida sobre la prolongación de la supervivencia, las puntuaciones de estratificación del riesgo pueden proporcionar información importante sobre los riesgos y beneficios de diferentes opciones de tratamiento y facilitar la toma de decisiones compartida sobre los objetivos y preferencias del tratamiento.
Una comparación directa reciente de las puntuaciones de riesgo de IC contemporáneas destacó la necesidad de actualizar y recalibrar periódicamente las puntuaciones de riesgo y demostró que el uso rutinario de péptidos natriuréticos en las herramientas de estratificación del riesgo mejora su discriminación.
Actualmente se desconoce el rendimiento de dichas puntuaciones de riesgo de insuficiencia cardíaca en pacientes con ICA tratados con infusiones periódicas ambulatorias de levosimendán como terapia de destino.
En el presente estudio, el objetivo fue evaluar el rendimiento de la predicción de mortalidad de la puntuación de riesgo del Meta-Analysis Global Group in Chronic HF (MAGGIC-HF) y el modelo de la Barcelona Bio-HF Risk Calculator (BCN-Bio-HF). HF) que contiene propéptido natriurético cerebral N terminal (NT‐proBNP) en pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben soporte inotrópico intermitente con levosimendán como terapia de destino.
Otras puntuaciones, como la Supervivencia en Insuficiencia Cardíaca y la SHFM, no pudieron usarse en el presente estudio debido a la falta de algunas variables importantes incluidas en estas calculadoras.
La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) avanzada está aumentando debido al creciente número de pacientes con IC y a su mejor tratamiento y supervivencia.
Hay escasez de datos sobre la exactitud de las puntuaciones de riesgo de insuficiencia cardíaca basadas en la web en esta población seleccionada.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar el rendimiento de la predicción de mortalidad de la puntuación de riesgo del Meta‐Analysis Global Group in Chronic HF (MAGGIC‐HF) y el modelo de la Barcelona Bio‐HF Risk Calculator (BCN‐Bio‐HF) que contiene el propéptido natriurético cerebral N terminal. en pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben soporte inotrópico intermitente con levosimendán como terapia de destino.
Se incluyeron 403 pacientes con IC avanzada de 23 hospitales terciarios de España que recibían soporte inotrópico intermitente con levosimendán como terapia de destino.
La discriminación de la mortalidad por todas las causas se comparó mediante el área bajo la curva (AUC) y la estadística C de Harrell al año.
La calibración se evaluó mediante gráficos de calibración que comparan los eventos observados con los esperados según el riesgo estimado por cada calculadora.
Los pacientes incluidos fueron predominantemente hombres, de 71,5 años [rango intercuartil 64-78] años, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (27,5 ± 9,4 %);
La cardiopatía isquémica fue la etiología más prevalente (52,5%).
La tasa de mortalidad a 1 año fue del 26,8 %, mientras que la mortalidad a 1 año prevista por BCN‐Bio‐HF y MAGGIC‐HF fue del 17,0 % y 22,1 %, respectivamente.
El AUC de BCN‐Bio‐HF fue de 0,66 (estadística C de Harrell de 0,64) y el AUC de MAGGIC‐HF fue de 0,62 (estadística C de Harrell de 0,61).
Este estudio comparó el rendimiento de las puntuaciones MAGGIC‐HF y BCN‐Bio‐HF (este último contiene NT‐proBNP) para predecir la mortalidad en 403 pacientes con ICA de 23 hospitales terciarios en España que recibieron soporte inotrópico intermitente con levosimendán como terapia de destino.
Las dos puntuaciones de riesgo evaluadas mostraron una discriminación y calibración subóptima con una subestimación del riesgo.
El pronóstico preciso es especialmente importante en la ICA para identificar el momento ideal para la derivación a un centro adecuado, transmitir adecuadamente las expectativas a los pacientes y sus familias, y planificar el tratamiento y las estrategias de seguimiento.
Sin embargo, el pronóstico detallado es complejo y difícil y no existen puntuaciones de riesgo en las poblaciones de ICA.
Se pueden proporcionar varias explicaciones para la tasa de eventos observada mayor que la prevista en la cohorte evaluada.
Las dos herramientas de pronóstico evaluadas se derivaron y validaron en poblaciones seleccionadas de ensayos clínicos o en un solo centro y pueden no ser generalizables a poblaciones con insuficiencia cardíaca del «mundo real» o a subgrupos específicos de pacientes con insuficiencia cardíaca, como aquellos con ICA.
La puntuación MAGGIC se obtuvo utilizando datos individuales de 39 372 pacientes con IC, tanto con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida como preservada, de 30 estudios de cohortes y solo el 7,8 % de ellos estaban en la clase IV de la NYHA.
Las versiones 1.0 y 2.0 de la calculadora BCN‐Bio‐HF se derivaron de una cohorte de 864 pacientes ambulatorios consecutivos con IC reclutados entre 2008 y 2010.
Como se muestra en el estudio comparativo de Codina et al., sobrestimó el riesgo en una cohorte más contemporánea y esto provocó una recalibración y actualización de la calculadora BCN-Bio-HF, la versión 3.0.
Para ello, se estudió una nueva cohorte de 831 pacientes, pero, al igual que con la puntuación MAGGIC‐HF, incluía una proporción muy baja de pacientes con criterios de ICA.
Estudios anteriores han evaluado las capacidades de discriminación y calibración de otras puntuaciones de riesgo de insuficiencia cardíaca en un escenario similar.
Kalogeropoulos et al. descubrieron que el modelo de insuficiencia cardíaca de Seattle (SHFM) subestimaba el riesgo en una cohorte de 445 pacientes con ICA remitidos para trasplante cardíaco.
Se observaron resultados similares en pacientes con ICA incluidos para trasplante no urgente y del ROADMAP (Evaluación de riesgos y eficacia comparativa del dispositivo de asistencia ventricular izquierda y tratamiento médico en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca), un estudio prospectivo, multicéntrico y no aleatorizado de 200 pacientes con ICA que no tomaban inotrópicos y que cumplían indicaciones para el implante de DAVI.
Con respecto a las variables clínicas y de tratamiento incluidas en las calculadoras, en el registro LEVO‐D, la edad no se relacionó con los resultados a 1 año, lo que refleja la corta esperanza de supervivencia de esta población, y tampoco lo hizo el uso de bloqueo neurohormonal.
Los pacientes con ICA están claramente subrepresentados en los ensayos fundamentales sobre insuficiencia cardíaca, pero el análisis de subgrupos sugiere que los efectos del tratamiento en los criterios de valoración difíciles están al menos atenuados.
Por el contrario, otros marcadores de ICA, como el uso previo de inotrópicos, el perfil hemodinámico alterado, la reducción de la dosis del fármaco para la IC, el empeoramiento de la función ventricular derecha y las arritmias ventriculares/descargas de DAI no se incluyen actualmente en ninguno de los las calculadoras estudiadas.
Cabe destacar que en este estudio se observó una mejora en la discriminación al agregar algunas de estas variables a las puntuaciones evaluadas.
Sin embargo, también se debe considerar que normalmente cuantas más variables se incluyan y más compleja sea la puntuación, mayor será la dificultad de su aplicación clínica.
Finalmente, no se observó una mejora significativa en la discriminación con la adición de NT‐proBNP en esta cohorte de ICA y esto podría deberse en parte al efecto biológico del levosimendán sobre los niveles de NT‐proBNP, como ya se informó en el estudio LION. ‐Ensayo HEART y también está relacionado con el hecho de que el NT‐proBNP se correlaciona mejor con el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca sin enfermedad renal crónica y el Registro LEVO‐D incluyó principalmente a pacientes con ella.
Se admiten ciertas limitaciones de este estudio
Primero, LEVO‐D fue un estudio retrospectivo; por lo tanto, está sujeto a sesgo por su naturaleza, los datos no se obtuvieron en momentos predeterminados y cada centro utilizó sus propios protocolos de levosimendán para la administración y el seguimiento de los pacientes.
En segundo lugar, otras puntuaciones, como la Supervivencia en Insuficiencia Cardíaca y la SHFM, no pudieron usarse en el presente estudio debido a la falta de algunas variables importantes incluidas en estas calculadoras.
Finalmente, el modelo BCN‐Bio‐HF que incorpora hs‐troponina T y ST2, el modelo más preciso de la calculadora, no se pudo utilizar porque las mediciones de estos dos biomarcadores en la primera visita no estaban disponibles.
Los autores concluyen que las puntuaciones MAGGIC-HF y BCN-Bio-HF mostraron una discriminación y calibración subóptimas con una subestimación del riesgo en pacientes con ICA que recibían levosimendán como tratamiento de destino.
La interpretación de la predicción del riesgo en la población con ICA debe realizarse con cautela.
Por lo tanto, se necesitan puntuaciones específicas para los pacientes con ICA.
* Codina P, Dobarro D, de Juan-Bagudá J, De Frutos F, Lupón J, Bayes-Genis A, Gonzalez-Costello J; Spanish LEVO‐D registry Collaborators. Heart failure risk scores in advanced heart failure patients: insights from the LEVO-D registry. ESC Heart Fail. 2023 Oct;10(5):2875-2881. doi: 10.1002/ehf2.14400. Epub 2023 Jul 8. PMID: 37991427; PMCID: PMC10567651.
