Rehabilitación cardíaca domiciliaria para personas con insuficiencia cardíaca
El 4 de diciembre de 2020, autores escoceses publicaron en el BMJ Open el proyecto y desarrollo de un estudio observacional, consistente en el diseño de un protocolo para un estudio de implementación de un programa de rehabilitación cardíaca domiciliaria basado en evidencia para personas con insuficiencia cardíaca y los profesionales a su cargo a desarrollarse en Escocia (SCOT: REACH-HF)*.
Los autores parten de admitir que la presencia de insuficiencia cardíaca (IC) es una situación grave y frecuente, y que su prevalencia va en aumento.
Grafican esta afirmación señalando que a pesar de los avances en la atención, las personas con IC en Escocia siguen teniendo peores tasas de supervivencia que las de algunos cánceres comunes.
La IC a menudo tiene un efecto negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) para quienes la padecen, y conlleva un alto riesgo de hospitalización, uno de los principales impulsores de la carga económica que conlleva.
Paralelamente consideran que la rehabilitación cardíaca (RC) es muy eficaz, costo efectiva e integral para la atención integral de este tipo de pacientes.
El autocuidado en la IC también es ampliamente reconocido como importante, y también debe involucrar a familiares / amigos y promover la autoeficacia. .
Un metaanálisis reciente de datos de participantes individuales, y una revisión Cochrane actualizada, muestran que, en comparación con la ausencia de rehabilitación, la participación en procedimientos que la tienen en cuenta, reduce el riesgo de hospitalización por cualquier causa y mejora la CVRS (evaluada mediante el score MLHFQ) Heart Failure Audit informó que la derivación para RC se asoció con una reducción del 12% en la mortalidad.
A pesar de esta fuerte evidencia, y las guías clínicas nacionales e internacionales que recomiendan que cualquier persona que viva con IC debe recibir RC, la derivación y participación en este tipo de indicaciones sigue siendo baja.
La Auditoría Nacional de Rehabilitación Cardíaca (NACR por sus siglas en inglés) encontró que solo el 57% de las personas con IC en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte (los datos escoceses no se incluyen actualmente en esta auditoría) a quienes se les ofreció RC en 2018-2019 asistieron a una o más sesiones.
Actualmente, la mayoría de los pacientes cardíacos (77%) reciben RC grupal en un centro de atención médica (por lo general el hospital).
Viajar a los centros y el rechazo a realizar ejercicios en grupo son barreras clave para la participación en programas basados en estas instituciones.
Que las mujeres, las personas de raza negra y los grupos étnicos minoritarios y los que viven en condiciones de alta privación tienen menos probabilidades de asistir a la RC que se realiza en un centro, indica que estos enfoques son excluyentes.
La RC domiciliaria ofrece, por tanto, una opción a ser tenida en cuenta para mejorar la captación por parte de las personas con IC, lo que se traduce en mejores resultados de salud y bienestar. La pandemia de COVID-19 de 2020, y la política de muchos países de bloqueo de hogares para mantener el distanciamiento social, ha subrayado dramáticamente la necesidad urgente de alternativas a los modelos de atención médica basados en la concurrencia a centros.
Bajo estas consideraiones los autores desarrollaron en conjunto (con médicos / profesionales, personas con problemas de salud, sus cuidadores y comisionados de servicio) una nueva intervención de RC domiciliaria basada en la evidencia y la teoría para personas con IC: que denominaron REACH-HF: Rehabilitación en la insuficiencia cardíaca crónica .
Un ensayo aleatorizado multicéntrico demostró que la adición de REACH-HF a la atención médica habitual resultó en una mejora clínicamente importante en la CVRS de las personas con IC, en comparación con la atención habitual sola.
El modelo económico mostró que la intervención REACH-HF era de bajo costo (a £ 417 / paciente, aprox 580 dólares) y costo efectiva para los parámetros del RU.
Sin embargo, sigue habiendo una escasez de datos con respecto a la medida en que la introducción de RC domiciliaria para la IC aumenta la captación de pacientes que acepta entrar en planes de rehabilitación.
Además, es incierto que los resultados positivos identificados en el ensayo controlado aleatorio REACH-HF se puedan replicar en un entorno del «mundo real», y cuáles son las consideraciones clave con respecto a la integración de dicha intervención en la práctica diaria, ya que en la actualidad, relativamente pocas intervenciones sanitarias basadas en la evidencia se integran en la práctica clínica habitual.
Los factores que contribuyen a esto incluyen: la débil validez externa de los ensayos de eficacia; la falta de consideración de los desarrolladores de intervenciones por la ampliación; problemas de diseño de prueba; y el desarrollo de intervenciones que son demasiado teóricas.
Cuando se implementan, las evaluaciones a menudo consideran el desempeño de los profesionales de la salud a nivel individual, focalizando el conocimiento, las rutinas y las actitudes. , en diversos grados, incorporando sus propios intereses y motivaciones y los de su profesión, organización y cultura.
También es crucial comprender las influencias a nivel de la comunidad, la organización, el sistema y las políticas en la incorporación de prácticas innovadoras.
En paralelo a un estudio de implementación similar que ya se está llevando a cabo en Inglaterra e Irlanda del Norte, el estudio que se considera, busca comprender las influencias organizativas y otras influencias de amplio alcance que afectan la implementación de REACH-HF en Escocia, con el fin de informar un posible despliegue a gran escala de la intervención.
Un factor clave que da forma a la implementación es que una intervención determinada puede no producir los mismos efectos cuando se transfiere de un contexto a otro y, lo que es más importante, de un ensayo aleatorio al mundo real. Las características de la población objetivo pueden diferir en aspectos clave, como la ubicación geográfica (urbana / rural) o la privación relativa de los eventuales participantes.
Además, puede haber diferencias contextuales significativas entre los sitios y los equipos que brindan una intervención de atención médica, como el tamaño del equipo o la familiaridad con un enfoque determinado.
Tales diferencias contextuales pueden producir adaptaciones en lo que se entrega y cómo (es decir, impactando la fidelidad al diseño de la intervención). Esto, a su vez, puede moldear los resultados de la intervención, incluido cualquier beneficio comprobado, en comparación con un ECA.
La adaptabilidad al contexto también puede afectar la sostenibilidad de una intervención, es decir, la medida en que se integra en la práctica diaria.
Los autores se basaron específicamente en la orientación del Consejo de Investigación Médica (MRC) del Reino Unido sobre la evaluación de intervenciones complejas, en particular utilizando la metodología de evaluación de procesos.
La evaluación de procesos es un medio establecido por el cual comprender la implementación mediante la evaluación: destinado a); contexto (barreras y facilitadores de la implementación, incluidos aquellos que podrían explicar la variación en los resultados), y b) los mecanismos de impacto.
Como los mecanismos por los cuales la intervención REACH-HF cambia el comportamiento se han descrito y explorado en otros lugares, se enfocaron aquí en fidelidad y contexto en el nuevo entorno de entrega.
La integración de datos de procesos y resultados puede generar una mejor comprensión de, por ejemplo, si y cómo las adaptaciones a la implementación, o las diferencias entre sitios, explican cualquier variación observada en los resultados, así como también informan las mejoras para futuras implementaciones.
Sintetizando, el objetivo de SCOT: Rehabilitation EnAblement in CHronic Heart Failure (REACH-HF) fue evaluar la implementación de la intervención de RC domiciliaria REACH-HF en el contexto del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Escocia.
Este artículo presentó el diseño y el protocolo para este estudio de implementación observacional. Los objetivos específicos de SCOT: REACH-HF fueron:
(1) evaluar los facilitadores del nivel de servicio y las barreras para la implementación de REACH-HF;
(2) comparar los resultados de los pacientes y cuidadores del mundo real con los observados en un ensayo clínico anterior; y
(3) estimar el impacto económico (sanitario y social) de la implementación de REACH-HF en Escocia.
La intervención REACH-HF se llevará a cabo en asociación con cuatro «sitios Beacon» en seis Consejos de Salud del NHS de Escocia, que cubren áreas rurales y urbanas.
Se capacitará a los profesionales de la salud de cada sitio para facilitar la entrega del programa de 12 semanas a 140 personas con insuficiencia cardíaca y sus cuidadores.
Los resultados del paciente y del cuidador se evaluarán al inicio del estudio y en el seguimiento a los 4 meses. Las evaluaciones incluyen el cuestionario de Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ), el EuroQol 5L de cinco dimensiones, la escala de ansiedad y depresión hospitalaria y el cuestionario de carga del cuidador.
Se realizarán entrevistas cualitativas con hasta 20 profesionales de la salud involucrados en la ejecución del programa (por ejemplo, enfermeras cardíacas, fisioterapeutas).
Se grabarán en audio 65 consultas entre facilitadores y pacientes y se evaluará su fidelidad. El análisis integrador abordará preguntas de investigación clave sobre la fidelidad, el contexto y los resultados relacionados con los participantes de RC.
Los hallazgos de SCOT: REACH-HF informarán el futuro potencial despliegue de REACH-HF en Escocia.
El estudio ha recibido la aprobación ética del Servicio de Ética en Investigación del Oeste de Escocia (referencia 20 / WS / 0038, aprobado el 25 de marzo de 2020).
Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. El estudio figura en el registro ISRCTN con ID de estudio ISRCTN53784122.
El equipo de investigación se asegurará de que el estudio se lleve a cabo de acuerdo con las Normas generales de protección de datos y el Marco de gobernanza de la investigación de la Universidad de Glasgow.
Los hallazgos se informarán al financiador y se compartirán con Beacon Sites, para facilitar la evaluación del servicio, la planificación y las buenas prácticas.
Para ampliar el interés y la comprensión de REACH-HF, los autores buscarán publicar en revistas científicas revisadas por pares y presentarlas en eventos de partes interesadas, conferencias nacionales e internacionales.
* Purcell C, Daw P, Kerr C, Cleland J, Cowie A, Dalal HM, Ibbotson T, Murphy C, Taylor R. Protocol for an implementation study of an evidence-based home cardiac rehabilitation programme for people with heart failure and their caregivers in Scotland (SCOT:REACH-HF). BMJ Open. 2020 Dec 4;10(12):e040771. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040771. PMID: 33277287; PMCID: PMC7722379.
