Rehabilitación cardíaca e insuficiencia cardíaca
Investigadores residentes en China e Italia realizaron un estudio transversal tendiente a analizar la participación de la rehabilitación cardíaca y factores asociados entre pacientes con insuficiencia cardíaca cuyos resultados y conclusiones publicaron en la edición del 11 de septiembre de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders*.
Señalan a manera de introducción que la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es un grupo de síntomas clínicos complejos causados por cambios anormales en la estructura y/o función cardíaca, que resultan en una contracción sistólica ventricular y/o relajación diastólica anormales.
En la etapa terminal de diversas enfermedades cardiovasculares, la ICC afecta profundamente el bienestar funcional y psicosocial de los pacientes a través de su disnea, disminución de la resistencia y malestar psicológico.
Además, los pacientes con ICC a menudo se ven limitados en sus actividades diarias debido a la recurrencia repetida de síntomas como fatiga, disnea y agotamiento.
La mejora del pronóstico de los síntomas de la ICC y la aparición de nuevos fármacos como el ARNI (inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina) e instrumentos de métodos no farmacológicos, como dispositivos electrónicos implantables cardíacos, respiración mecánica y sangre para la aplicación clínica de la ultrafiltración, trajeron nuevas esperanzas. a pacientes con IC.
Sin embargo, el efecto terapéutico no es significativo en pacientes con fase media y tardía y tampoco logró reducir la mortalidad del grupo con insuficiencia cardíaca.
Así, la ICC se ha convertido en una de las principales enfermedades que ponen en peligro la salud humana en el siglo XXI.
Retrasar la progresión de la ICC se ha convertido en uno de los temas más importantes en el estudio de la enfermedad cardíaca.
La rehabilitación cardíaca (RC) es un programa de prevención secundaria multidisciplinario, recomendado por las guías, que promueve la capacidad de ejercicio, reduce el riesgo cardiovascular y mejora la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable con fracción de eyección conservada o reducida.
La seguridad y eficacia de la RC se han confirmado después de décadas de desarrollo, y ahora las guías internacionales recomiendan la RC como un modelo importante de tratamiento diario en pacientes con ICC.
Aunque la participación regular a largo plazo es la premisa para obtener beneficios altamente efectivos, la mayoría de los pacientes elegibles no participaron en los cambios de RC.
Según las estadísticas, alrededor de 74 (66,7%) países alcanzan el umbral de una media ≥ 12 sesiones.
Con respecto a la dosis de RC en entornos alternativos, 36 (32,4%) países ofrecieron programas domiciliarios.
Sin embargo, las bajas tasas de derivaciones, las barreras a la participación y la dificultad para retener a los pacientes se están convirtiendo en problemas cada vez más comunes en todo el mundo.
Un estudio demostró que solo el 16,3% de los pacientes dados de alta realizaron RC entre 2007 y 2011.
Peor aún, sólo el 18,7% de los pacientes con ICC completaron las 24 sesiones recomendadas.
Teniendo esto en cuenta, es urgente identificar con exactitud y precisión los factores que influyen en la participación de la RC y, en consecuencia, diseñar intervenciones efectivas.
La búsqueda de literatura disponible reveló que los factores asociados con una mala participación en RC incluyen la edad, el género, el conocimiento, la autoeficacia, el tiempo libre y el apoyo social.
Además, la distancia entre el hogar y los hospitales puede ser particularmente importante en áreas remotas.
Sin embargo, en realidad, la participación en RC es un juego psicológico de riesgo-beneficio, con complicaciones y variabilidad.
Los hallazgos mencionados anteriormente no captaron la variabilidad y proporcionaron información insuficiente en períodos de tiempo específicos, lo que conduce a una falta de enfoques de intervención específicos.
Bajo el impulso de la estrategia «China saludable 2030, los autores sostienen que fueron testigos de un cambio de paradigma en la práctica clínica de una centrada en la enfermedad a una centrada en el paciente.
En este contexto, los propios pacientes están atrayendo más investigación y atención clínica como recursos clave en la gestión sanitaria.
Con el surgimiento de un nuevo concepto de compromiso, se encontraron herramientas para explicar mejor los complejos cambios psicológicos involucrados en la rehabilitación cardíaca.
El concepto de “Compromiso” enfatiza la igualdad entre el personal médico y los pacientes y cree que las experiencias reales de las enfermedades y las necesidades específicas de los pacientes son clave para guiar la dirección de la acción médica y abordar las prioridades.
El modelo que utilizaron en esta investigación es el Modelo de Participación en la Salud del Paciente (Modelo PHE por sus siglas en inglés) establecido sobre el concepto anterior, que podría tener en cuenta a los propios pacientes y evaluar con precisión la naturaleza psicológica compleja y dinámica de la experiencia de su participación.
La versión china de la escala PHE-s® tiene solo cinco ítems y es fácil de responder debido a su brevedad y puede juzgar fácilmente la posición en la que se encuentra actualmente el paciente (es decir, apagón, excitación, adhesión, proyecto eudaimónico).
Además, hemos aplicado el modelo PHE a pacientes con ICC antes de usarlo.
En China, dada su gran población con insuficiencia cardíaca y su escasa accesibilidad, la RC domiciliaria se está recomendando encarecidamente para pacientes en etapa estable.
Por lo tanto, es particularmente importante buscar factores relevantes de la participación en la RC en el hogar.
De hecho, la escasez de evidencia en dichas poblaciones puede tener implicaciones particulares, porque el número de hospitales que realizan rehabilitación cardíaca fue de 13,2 por 100 millones de habitantes, y es posible que la mayoría de los pacientes con ICC no puedan disponer actualmente de los servicios de RC.
Sin embargo, existen hallazgos inadecuados sobre la participación en la RC y sus factores relacionados en pacientes con ICC, particularmente las propiedades psicométricas en la RC domiciliaria.
El objetivo de este estudio fue explorar los factores que afectan la participación de la RC en diferentes fases en pacientes con ICC para identificar objetivos potenciales para futuras intervenciones para mejorar la participación de la RC.
La hipótesis del estudio fue la siguiente:
Hipótesis 1
Para la participación de RC, la mayoría de los pacientes con ICC se concentrarán en las fases de excitación y adhesión.
Hipótesis 2
Los factores asociados de la participación de la RC no serán idénticos entre las diferentes fases en pacientes con ICC.
La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) todavía afecta a millones de personas en todo el mundo a pesar de los grandes avances en los enfoques terapéuticos en el campo cardiovascular.
Se sabe que la rehabilitación cardíaca (RC) mejora los síntomas relacionados con la enfermedad, la calidad de vida y los resultados clínicos; sin embargo, su implementación no es óptima y se ha encontrado una participación frecuentemente baja en los programas de rehabilitación a nivel mundial.
El objetivo fue cuantificar diversos procesos relacionados con la RC y dilucidar los factores asociados de los distintos niveles de participación de la RC en pacientes con ICC.
Los pacientes dados de alta admitidos en los departamentos de cardiología entre mayo de 2022 y julio de 2022 se inscribieron mediante mensajes de texto de teléfonos móviles, los pacientes con ICC del mismo departamento entre agosto de 2022 y diciembre de 2022 se inscribieron cara a cara.
Las personas que cumplieron con los criterios de inclusión completaron los cuestionarios, incluida la escala de trastornos de ansiedad generalizada, el cuestionario de salud del paciente, el inventario de rehabilitación cardíaca, la medida de activación del paciente, la escala de Tampa para kinesiofobia cardíaca, la fragilidad social y la escala de participación en la salud del paciente (PHE-s®).
Se obtuvieron características sociodemográficas y datos clínicos de las historias clínicas. Se realizaron pruebas de chi-cuadrado y análisis de regresión logística multivariable para examinar los factores asociados con las fases de participación en RC.
Se incluyeron en el estudio un total de 684 pacientes. El 52,49% de los pacientes se encontraban en fase de Adhesión.
A nivel multivariado, en comparación con la ansiedad del proceso de la fase de apagón, los ingresos mensuales (yuanes RMB) iguales o superiores a 5.000 fueron el factor más importante que afectó la participación en la RC de los pacientes con ICC.
En comparación con la fase de apagón, ejercicio regular o no, depresión severa, hospitalizaciones previas relacionadas con el corazón 1 o 2 veces, la edad influyó en la participación de RC del paciente en la fase de excitación.
Además, en comparación con la fase de Blackout -apagón-, la ansiedad por los resultados y el nivel de activación fueron factores independientes en la fase del Proyecto Eudaimónico (Eudaimonía es un término griego comúnmente traducido como felicidad, bienestar o vida buena; también se ha propuesto «florecimiento humano» o «prosperidad» como su traducción más precisa. Etimológicamente, se compone de las palabras «eu» y “daimōn”).
Antes de iniciar el comportamiento de compromiso de RC, es necesario someterse a un proceso de cambio psicosocial multidimensional, complejo y continuamente dinámico, la percepción general del individuo de su propio estado de salud y RC, las emociones y sentimientos experimentados con enfermedades cardíacas, la capacidad de control perceptivo del comportamiento afecta en gran medida. la formación y mantenimiento de su comportamiento.
En este estudio, se utilizó el modelo PHE para realizar un estudio transversal para explorar los factores asociados a la participación de la RC en el nivel psicológico de los pacientes con ICC.
Se encontró que 359 (52,49%) pacientes en la fase de Adhesión pueden aceptar su condición de ICC, pero aún no pudieron afrontar eventos inesperados relacionados con su enfermedad o su contexto de atención médica.
A menudo se centran en la persona como paciente.
162 (23. el 68%) de los pacientes en la fase de Excitación habían adquirido conocimiento de primera mano sobre sus condiciones de salud y comenzaron a comprender y aprender, pero parecen hipervigilantes, ansiosos, sobrerreactivos y concentrados en el cuerpo enfermo.
Por otra parte, 126 (18,42%) pacientes en la fase del Proyecto Eudaimónico habían aceptado plenamente su condición de salud.
Parecen capaces de desempeñar un papel activo en su salud y pueden utilizar plenamente diversos recursos para participar y cumplir con la rehabilitación cardíaca.
Además, 37 (5,41%) pacientes en la fase de Blackout se sienten abrumados y conmocionados por trastornos del estado de ánimo, rechazo conductual y déficits cognitivos.
Se sumergen en la experiencia de la enfermedad y no tienen acceso a estrategias efectivas para afrontarla. exageradamente reactivo y centrado en el cuerpo enfermo.
Por otra parte, 126 (18,42%) pacientes en la fase del Proyecto Eudaimónico habían aceptado plenamente su condición de salud.
Parecen capaces de desempeñar un papel activo en su salud y pueden utilizar plenamente diversos recursos para participar y cumplir con la rehabilitación cardíaca.
Además, 37 (5,41%) pacientes en la fase de Blackout se sienten abrumados y conmocionados por trastornos del estado de ánimo, rechazo conductual y déficits cognitivos.
Se sumergen en la experiencia de la enfermedad y no tienen acceso a estrategias efectivas para afrontarla. exageradamente reactivo y centrado en el cuerpo enfermo.
Por otra parte, 126 (18,42%) pacientes en la fase del Proyecto Eudaimónico habían aceptado plenamente su condición de salud.
Parecen capaces de desempeñar un papel activo en su salud y pueden utilizar plenamente diversos recursos para participar y cumplir con la rehabilitación cardíaca.
Además, 37 (5,41%) pacientes en la fase de Blackout se sienten abrumados y conmocionados por trastornos del estado de ánimo, rechazo conductual y déficits cognitivos.
Se sumergen en la experiencia de la enfermedad y no tienen acceso a estrategias efectivas para afrontarla.
El 41%) de los pacientes en la fase de apagón se sienten abrumados y conmocionados por los trastornos del estado de ánimo, el rechazo conductual y los déficits cognitivos.
Sorprendentemente, en esta encuesta de 684 personas, se encontró que la participación de los pacientes con ICC fue mejor en comparación con estudios anteriores.
Esto podría deberse al efecto de deseabilidad social del paciente.
Para crear una impresión positiva, los pacientes tienden a reemplazar la información o intención real con información o intención falsa en la encuesta para ajustarse a las expectativas sociales.
Los resultados de la regresión logística mostraron que Kinesiophobia Heart no predijo significativamente la participación de RC tanto para los grupos de pacientes hospitalizados como para los ambulatorios, aunque hubo correlaciones significativas.
Pero, de hecho, hallazgos anteriores confirmaron la universalidad de la kinesiofobia, que es una barrera para el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física en pacientes de edad avanzada con diversas enfermedades cardíacas.
Se considera que el entrenamiento físico es el componente central de un programa de RC; de hecho, la RC no consiste simplemente en ejercicio. Esto puede haber contribuido al resultado negativo del compromiso de RC. Además, esto también podría explicarse por una mayor proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca leve o moderada.
Aunque se encontró que estos factores predictivos covarían y son complejos, los pacientes con ansiedad de proceso y más de 5000 ingresos mensuales fueron significativos en todas las fases de participación de RC en comparación con los pacientes con apagón.
Al igual que algunos otros estudios, las personas de mayor nivel económico eran más conscientes que aquellos de menor nivel económico de conocimientos relevantes sobre salud pública y, por lo tanto, tenían más probabilidades de participar en RC, en parte porque tenían más recursos psicológicos.
Las disposiciones de aprensión que están específicamente asociadas con el proceso de RC en sí pueden haber llevado a un compromiso deficiente de RC.
Esta subescala de ansiedad de proceso del CRI refleja algunas de las barreras que otros han identificado, como la baja autoeficacia, la preocupación por hacer ejercicio frente a otros.
En esta encuesta, la ansiedad por el proceso CRI podría influir en la participación de los pacientes en la rehabilitación completa, lo que recuerda que los ejemplos de cómo esto podría cambiarse incluyen variar el proceso de inducción, refinar las actividades apropiadas para la edad o utilizar compañeros o mentores de RC.
Estos u otros métodos similares también podrían ayudar a aumentar la sensación de autonomía, que, como era de esperar, fue más baja entre las personas de 45 a 60 años.
Los altos niveles de estrés psicológico y financiero en las personas de mediana edad pueden conducir a una baja autonomía.
Además, la depresión grave es uno de los factores que influyen en las dos fases intermedias.
Los estudios han revelado que los pacientes hospitalizados por IC experimentaron una alta carga de síntomas, particularmente depresión.
Como es bien sabido, la interacción mente-cuerpo ocurre en cualquier momento.
Ciertamente es posible que una mala regulación de las emociones, que puede contribuir a los trastornos del estado de ánimo, preceda a la falta de sueño u otros síntomas que puedan provocar malestar físico.
En este contexto, los pacientes tienen más probabilidades de sufrir molestias físicas.
Sin embargo, las muestras analizadas no se distribuyeron perfectamente en todas las fases, por lo que no se pudo determinar el efecto entre la depresión y la fase del Proyecto Eudaimónico.
En la fase de excitación, los pacientes con hábitos de ejercicio regulares exhiben menos compromiso de RC que los pacientes con hábitos irregulares.
Por un lado, cada persona tiene una idea diferente sobre el ejercicio regular; quizás la actividad física como caminar después de las comidas también se defina como ejercicio regular.
Y, por otro lado, como tipo especial de consumidor, los pacientes tienden a ser criaturas de hábitos, no dispuestos a romper con los hábitos existentes en lugar de probar cosas nuevas.
De hecho, los individuos que realizan repetidamente un comportamiento en un contexto estable pueden desarrollar hábitos que coincidan con su objetivo final.
En vista de las apelaciones, es importante ayudar a los pacientes a formar hábitos de ejercicio regulares después de la aparición de la conducta motora.
Los autores proponen que la adopción de estos métodos para pacientes con ICC sea factible dadas las similitudes entre los requisitos de comportamiento, que incluyen específicamente la posibilidad de realizar ejercicio de forma segura en un entorno ambulatorio.
Como era de esperar, la edad fue el factor negativo de la participación de RC en la fase de excitación, esto podría deberse a los distintos grados de fragilidad con el avance de la edad.
Se ha informado que la fragilidad representa uno de los principales desafíos para la comunidad de rehabilitación cardíaca y puede contribuir a un estado funcional deficiente y peores resultados clínicos.
Se demostró que la fragilidad ocurre con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca, con una prevalencia que oscila entre el 15 y el 74%, según la población estudiada y el método de evaluación.
Paralelamente, cuanto mayor era la edad, mayor era la tasa de complicaciones, lo que constituía el factor de obstáculo para la participación en RC.
Mientras tanto, las hospitalizaciones previas por motivos cardíacos 1 o 2 veces fueron el factor positivo en la fase intermedia de participación.
Las hospitalizaciones son comunes después del diagnóstico de insuficiencia cardíaca: el 83% de los pacientes son hospitalizados al menos una vez y el 43% son hospitalizados al menos cuatro veces.
La RC se reconoce como parte integral de la atención integral y la mejor medicina para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Para minimizar los crecientes costos médicos entre los pacientes con IC, se requieren mayores esfuerzos para acortar el período de hospitalización y prevenir la recurrencia de la IC.
En este momento, los pacientes con ICC pueden estar en un momento de sed y de necesidad de conocimientos saludables y mostrar un mayor compromiso psicológico.
Este resultado sugiere que para la fase de excitación es necesario brindar a los pacientes educación sanitaria adaptada a sus necesidades y hacer que los pacientes comprendan holísticamente la enfermedad.
También se debe ayudarlos a gestionar sus enfermedades y afrontarlas, evitando así el abandono de la atención.
Del mismo modo, los pacientes en la fase de Adhesión necesitan ser asistidos por personal médico que pueda ayudarles a mantener un comportamiento de salud correcto incluso en situaciones estresantes o atípicas.
En esta fase, los pacientes con ICC pueden tomar conciencia de su rol de acuerdo a su identidad, no sólo como pacientes sino también como personas que participan activamente en el curso médico.
Curiosamente, Dominic definió la ansiedad por los resultados en el contexto en el que los pacientes se centran en creencias acerca de experimentar resultados negativos, ya sea como consecuencia directa o indirecta de la RC, como sentimientos, pensamientos o disposiciones aprensivos.
Con los datos disponibles actualmente, no es posible explicar definitivamente esta discrepancia de que la ansiedad por los resultados fue un factor positivo en este estudio.
De importancia significativa fue el grado de la activación del paciente en la participación en un programa de RC.
Este estudio demostró que la participación de los pacientes en RC mejoró siempre que el nivel de su activación mejorara en la fase del Proyecto Eudaimónico.
Aunque la activación del paciente puede centrarse en la dimensión conativa de su comportamiento, establecer la intención de la participación de CR es una piedra angular del comportamiento, así como una máxima prioridad.
Esta estrategia quizás proporcione un camino eficiente hacia una mejor participación en la RC en aquellos pacientes con ICC que no tienen ninguna intención conductual.
Este es el primer estudio, que adapta el modelo PHE para su aplicación con RC en una muestra de pacientes con ICC.
Además, se cuantificó la situación del compromiso con la RC y se examinaron los factores que predicen las diferentes fases de compromiso.
Este estudio investigó a pacientes con ICC tanto dentro del hospital como después del alta.
Obviamente, el estudio se beneficiaría enormemente de una muestra más amplia de la población estudiada.
Hubo algunas limitaciones en el estudio actual.
En primer lugar, se ajustó el género en los análisis, pero aún se desconocen las posibles fuentes de heterogeneidad.
En segundo lugar, debido al diseño transversal, se necesitan estudios longitudinales para examinar las relaciones causales o bidireccionales y determinar cómo estas relaciones cambian con el tiempo.
En tercer lugar, aunque los instrumentos de evaluación tuvieron buena confiabilidad y validez, el formulario de autoinforme puede conducir inevitablemente a un sesgo de información; por ejemplo, la prevalencia de síntomas depresivos puede ser mayor que la de la depresión diagnosticada clínicamente.
Concluyendo, vale la pena señalar que la rehabilitación cardíaca aún se encuentra en la fase inicial en China y, de hecho, la mayoría de los hospitales no pueden brindar servicios de rehabilitación cardíaca actualmente debido a una variedad de razones.
Es especialmente importante la rehabilitación activa de los pacientes en casa.
En estos escenarios, se debe mejorar la participación de los pacientes con ICC que necesitan ofrecer RC para reducir el riesgo de nuevos eventos cardíacos y mejorar su salud y la calidad de vida.
Este estudio sugirió que los factores asociados a la participación de RC no eran los mismos entre las diferentes fases; en resumen, esto sugiere fuertemente un papel importante para el modelo PHE y las fases de participación y afirma el trabajo realizado.
Estos son hallazgos importantes que sugieren factores que potencialmente podrían abordarse en la práctica clínica para identificar pacientes con baja participación en la RC.
* Yu T, Gao M, Sun G, Graffigna G, Liu S, Wang J. Cardiac rehabilitation engagement and associated factors among heart failure patients: a cross-sectional study. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Sep 11;23(1):447. doi: 10.1186/s12872-023-03470-x. PMID: 37697249; PMCID: PMC10496326.
