Rehabilitación cardíaca temprana en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Investigadores japoneses realizaron un estudio emparejado por propensión de la rehabilitación cardíaca temprana en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, publicando sus resultados y conclusiones en la edición de abril de 2023 del Circulation Heart failure, que será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
En 1999 se demostró que el entrenamiento físico mejora la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC).
A partir de entonces, varios estudios informaron la efectividad de la rehabilitación cardíaca (RC) en la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y el pronóstico en pacientes con IC.
Sin embargo, HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training), un ensayo controlado aleatorizado que incluyó a 2331 pacientes ambulatorios estables con insuficiencia cardíaca, demostró que el ejercicio físico no se asoció con mejores resultados clínicos.
ExTraMATCH II (Exercise Training Meta-Analysis of Trials for Chronic Heart Failure II), un metaanálisis de datos de pacientes individuales, no logró mostrar los efectos beneficiosos de la RC basada en ejercicio sobre el pronóstico en pacientes con IC.
En el metaanálisis más reciente se concluyó que la evidencia de calidad baja a moderada mostró que la RC probablemente redujo el riesgo de rehospitalización por todas las causas.
Todavía es difícil concluir la asociación entre RC y resultados con condena por falta de evidencia.
Además, estudios previos que informaron los efectos beneficiosos de la RC sobre los resultados cardiovasculares se centraron principalmente en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica estable, pero no en aquellos con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
Más recientemente, se realizó un ensayo controlado aleatorizado y se demostró que la rehabilitación temprana resultó en una mejoría de la función física mayor que la atención habitual en pacientes ambulatorios con IC.
Aunque este importante ensayo no logró demostrar los efectos beneficiosos de la RC sobre los resultados cardiovasculares, se cree que la implementación temprana de la RC es beneficiosa para los pacientes con IC.
Impulsa a evaluar la RC durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca porque es posible proporcionar RC lo antes posible para evitar un mayor deterioro físico en comparación con la RC ambulatoria en Japón.
Además, el registro nacional japonés tiene potencial para brindar resultados confiables.
La Guía de la Sociedad de Circulación Japonesa sobre Rehabilitación en Pacientes con Enfermedades Cardiovasculares recomendó el programa RC estándar en pacientes con IC aguda descompensada.
Según esta guía, alrededor del 40% de los pacientes con IC aguda descompensada se sometieron a RC durante la hospitalización índice en Japón.
Los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca tienen más probabilidades de complicarse con fragilidad o debilidad.
Las funciones físicas, incluidas la fragilidad y las actividades de la vida diaria (AVD), están estrechamente asociadas con el pronóstico de los pacientes con IC.
Recientemente, se ha demostrado que la RC mejora de manera efectiva la fragilidad.
Por lo tanto, la mejora de la función física mediante la implementación temprana de RC para la IC aguda descompensada podría contribuir a mejores resultados pronósticos.
Sin embargo, hasta la fecha, no se ha dilucidado el impacto de la RC intrahospitalaria para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada en los resultados a largo plazo.
El JROADHF (Registro Japonés de Insuficiencia Cardíaca Descompensada Aguda) es un registro retrospectivo, multicéntrico y nacional de pacientes hospitalizados con IC, que inscribió a 13 238 pacientes ingresados con IC en un registro basado en la web en 158 hospitales participantes en Japón.
Este amplio registro se desarrolló vinculando el Registro japonés de todas las enfermedades cardíacas y vasculares, el sistema de combinación de procedimientos de diagnóstico japonés, una base de datos de reclamos a nivel nacional.
La base de datos JROADHF es útil para analizar las características y los tratamientos de los pacientes hospitalizados por IC aguda descompensada en Japón.
Aunque los estudios previos de RC se centraron principalmente en la IC con fracción de eyección reducida, no se excluyeron a los pacientes con IC con fracción de eyección conservada porque se asumió que la RC podría beneficiar a cualquier tipo de IC.
El objetivo de este estudio fue determinar si la implementación de RC durante la hospitalización podría mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con IC aguda descompensada.
Se analizaron a los pacientes con IC inscritos en el registro JROADHF (Japanese Registry of Acute Decompensated Heart Failure), un registro retrospectivo, multicéntrico y nacional de pacientes hospitalizados por IC aguda descompensada.
Los pacientes elegibles se dividieron en 2 grupos según recibieran RC durante la hospitalización.
El resultado primario fue un compuesto de muerte cardiovascular o rehospitalización debido a un evento cardiovascular después del alta.
Los resultados secundarios fueron la muerte cardiovascular y la rehospitalización por eventos cardiovasculares.
De 10 473 pacientes elegibles, 3210 pacientes se sometieron a RC.
La coincidencia de puntuación de propensión arrojó 2804 pares.
La edad media fue de 77±12 años y 3127 (55,8%) eran varones.
Durante un seguimiento medio de 2,8 años, el grupo CR tuvo tasas de incidencia más bajas del resultado compuesto (291 versus 327 eventos por 1000 años-paciente; razón de tasas, 0,890 [IC 95 %, 0,830–0,954]; P = 0,001 ) y rehospitalización debido a un evento cardiovascular (262 versus 295 eventos por 1000 años-paciente; razón de tasas, 0,888 [IC 95 %, 0,825–0,956]; P = 0,002) que el grupo sin RC.
La RC intrahospitalaria se asoció con una mejora en el índice de Barthel para las actividades de la vida diaria ( P=0,002).
El índice de Barthel o escala de Barthel es un instrumento utilizado por profesionales sanitarios para la valoración funcional de un paciente y realizar un seguimiento de su evolución valorando la independencia o dependencia de la persona en cada una de las actividades de la vida diaria (AVD) , obteniéndose como resultado el nivel de desempeño de la persona y realizando una intervención rehabilitadora/compensadora y/o de mantenimiento acorde a los resultados obtenidos, promocionando y/o manteniendo la independencia de la persona.
La escala mide la capacidad de una persona para realizar 10 actividades de la vida diaria, que se consideran básicas; de esta forma se obtiene una estimación cuantitativa de su grado de independencia.
Los pacientes con un índice de Barthel muy bajo al ingreso se beneficiaron de la RC en comparación con los pacientes con un índice de Barthel independiente (muy bajo; cociente de riesgos instantáneos, 0,834 [IC 95 %, 0,742–0,938]: independiente; cociente de riesgos instantáneos, 0,985 [IC 95 %, 0,891 –1,088]; P para interacción=0,035).
Ccomo onclusiones, la implementación de RC durante la hospitalización se asoció con mejores resultados a largo plazo en pacientes con IC aguda descompensada. Estos datos respaldan la necesidad de un ensayo aleatorizado, controlado y con el poder estadístico adecuado para probar definitivamente el papel de la rehabilitación física temprana en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca.
El principal hallazgo del presente estudio fue que la RC durante la hospitalización se asoció con un mejor pronóstico posterior al alta entre los pacientes con IC aguda descompensada.
El beneficio fue significativo en pacientes con índice de Barthel más bajo.
Hasta donde es sabido, este estudio fue el primer informe que demostró los efectos beneficiosos de la implementación de RC durante la hospitalización en los resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
Aunque muchos estudios previos demostraron los efectos beneficiosos de la RC en pacientes con IC, la mayoría de ellos se centraron en pacientes ambulatorios con RC.
No se ha dilucidado el impacto de la RC intrahospitalaria para la IC aguda descompensada.
En comparación con la insuficiencia cardíaca estable, se sabe que los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada son frágiles y presentan deficiencias en la función física.
La fragilidad es un predictor independiente de mortalidad a largo plazo y rehospitalización en pacientes con IC.
RC está relacionada con la mejora de los niveles de fragilidad, especialmente en los pacientes más débiles.
En el presente estudio, la RC intrahospitalaria se asoció con una mejora no solo en los resultados a largo plazo, sino también en el índice de Barthel, un índice de fragilidad, durante la hospitalización.
Este resultado fue consistente con el análisis secundario del ensayo REHAB-HF (Terapia de rehabilitación en pacientes mayores con insuficiencia cardíaca aguda).
Los resultados del ensayo REHAB-HF mostraron que una nueva intervención de rehabilitación física temprana que incluía entrenamiento de equilibrio y movilidad, así como fuerza y resistencia, mejoró significativamente la fragilidad, según lo medido por los criterios de Fried modificados (disminución en la velocidad de la marcha, pobre actividad física, autorreporte de cansancio físico, pérdida de peso no intencional y debilidad muscular)
Se sabe que un índice de Barthel más bajo se asocia con un mal pronóstico posterior al alta en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.
Es importante destacar que, en el presente estudio, las ecuaciones de estimación generalizadas mostraron que el beneficio de supervivencia de la RC fue significativo en aquellos con un índice de Barthel más bajo al ingreso.
Estos datos sugieren que la mejora de la función física mediante la RC intrahospitalaria podría conducir a mejores resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca y la RC debería implementarse incluso si el deterioro físico fuera peor.
La estancia hospitalaria por IC es mayor en Japón que en los países occidentales (18 [12-28] frente a 7 [4-11] días).
Por lo tanto, los estudios de cohortes en Japón, como el estudio JROADHF, son ideales para investigar el efecto de la RC hospitalaria entre pacientes con IC.
El programa RC estándar para IC durante la hospitalización en Japón incluye la creación de un programa de ejercicio posterior al alta.
En el presente estudio, la duración de la estancia hospitalaria en el grupo RC fue mayor que en el grupo sin RC (25,1 ± 18,5 frente a 20,7 ± 16,6 días; P<0,001).
Como puede verse, la implementación de RC podría prolongar la estancia hospitalaria.
La relación causal entre la implementación de RC y la duración de la estancia hospitalaria siguió sin estar clara debido a la naturaleza observacional y retrospectiva del presente estudio.
Sin embargo, estos resultados sugieren que la implementación de RC en el hospital podría conducir a un mejor pronóstico a pesar de un mayor aumento de la estancia hospitalaria.
El ensayo HF-ACTION fue un ensayo controlado aleatorizado que estableció la seguridad y la eficacia del entrenamiento con ejercicios de resistencia estándar en pacientes con insuficiencia cardíaca estable crónica con fracción de eyección reducida.
El ensayo REHAB-HF es el ensayo más riguroso en pacientes hospitalizados con IC; sin embargo, no tuvo el poder estadístico suficiente para evaluar los eventos clínicos.
Además, las muertes parecían aumentar en los pacientes con FE reducida.
Además, la RC estándar no se usó debido a la alteración del equilibrio en alrededor del 90 % de los pacientes frágiles mayores, ya que se ha demostrado que aumenta las caídas y las lesiones en estos pacientes debilitados.
Un ensayo en curso, REHAB-HFpEF (Rehabilitación física para pacientes mayores con insuficiencia cardíaca aguda con fracción de eyección conservada), está diseñado para evaluar la seguridad, la eficacia y el potencial para reducir los eventos clínicos de la rehabilitación física temprana para la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda
(https://www.clinicaltrials.gov; Identificador único: NCT05525663 ).
Dadas estas señales de seguridad, la atención clínica debe guiarse por los resultados de ensayos rigurosamente diseñados y con el poder estadístico adecuado.
Estudios previos han demostrado que, aunque alrededor del 40% de los pacientes con IC aguda descompensada se sometieron a RC en el hospital, pocos pacientes participaron en el programa de RC ambulatorio en Japón.
De acuerdo con estos hallazgos, en el presente estudio, la tasa de implementación de la RC hospitalaria fue del 30 % en los pacientes elegibles y solo 106 pacientes (1,0 %) participaron en la RC ambulatoria.
Es poco probable que la RC ambulatoria afecte de manera crítica los resultados del presente estudio porque la tasa de RC ambulatoria es muy baja y el análisis multivariable que incluye la RC ambulatoria como covariable también mostró una asociación significativa entre la RC ambulatoria y los resultados cardiovasculares.
La RC ambulatoria o intrahospitalaria después del alta se asoció con un mejor pronóstico entre los pacientes con IC estable.
Por lo tanto, la combinación de RC hospitalaria y RC ambulatoria consecutiva podría proporcionar efectos más beneficiosos que cada uno de ellos para pacientes con IC aguda descompensada.
La fragilidad se relaciona con menor tasa de implementación de RC ambulatoria.
Se espera que la RC hospitalaria facilite la implementación y la continuación de la RC ambulatoria al mejorar la función física al momento del alta.
Existen varias limitaciones potenciales a reconocer en el presente estudio.
En primer lugar, en este registro no constaba el protocolo y adaptación de la RC en cada instituto.
En segundo lugar, el estudio tuvo todas las limitaciones de un registro retrospectivo combinado con un análisis de emparejamiento de propensión.
Se sabe que el emparejamiento de propensión tiene múltiples limitaciones, y no podemos estar seguros de que no haya variables de confusión significativas no contabilizadas a pesar del amplio ajuste para las variables cardíacas y no cardíacas.
De hecho, es posible que hubiera características relevantes no medidas que llevaron a una decisión clínica de proporcionar una RC temprana.
Específicamente, era poco probable que los pacientes con una esperanza de vida baja recibieran RC.
Para dilucidar estos problemas, se necesitan más investigaciones, como estudios prospectivos.
Tercero, como este fue un estudio de un solo país (Japón), esto puede limitar la generalización de los resultados, particularmente en comparación con los Estados Unidos, donde existen múltiples diferencias en las prácticas de hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluida una estadía promedio más corta.
En cuarto lugar, dado que se observó que la duración de la estadía era más prolongada en el grupo CR temprano, esto podría limitar la aceptación por parte de terceros pagadores, particularmente en los Estados Unidos, donde esta es una métrica de rendimiento clave.
Además, la mayor duración de la estancia es un factor de confusión potencialmente significativo.
Las señales de mejores resultados en el grupo de RC temprana podrían explicarse, al menos en parte, por una estancia más prolongada, ya que múltiples estudios han demostrado una correlación inversa entre la duración de la estancia y la tasa de eventos clínicos posteriores, incluida la muerte.
De este modo, las tasas más bajas de eventos observadas podrían deberse a una mayor duración de la hospitalización inicial y no a la RC temprana.
Finalmente, aunque se asumió que el programa de rehabilitación se basó en las pautas, no se utilizó ningún protocolo de intervención específico en este estudio observacional retrospectivo.
Por lo tanto, se dispone de relativamente pocos detalles específicos de la intervención, por lo que puede haber una considerable heterogeneidad, reproducibilidad limitada y capacidad de generalización.
Probablemente hubo diferencias sustanciales en la intervención utilizada en estos pacientes agudos hospitalizados en comparación con la utilizada en la insuficiencia cardíaca crónica, que es principalmente RC basada en el entrenamiento de resistencia estándar (basada en cinta rodante, caminata, etc., según lo establecido por el ensayo histórico HF-ACTION).
Además, no hubo una evaluación prospectiva formal del estado de fragilidad.
Se ha demostrado en múltiples estudios que la aplicación del entrenamiento de resistencia estándar a pacientes frágiles, mayores y con enfermedades agudas ha producido caídas, lesiones y una eficacia limitada.
Por lo tanto, los resultados de este estudio deben verse solo como generadores de hipótesis y no como cambios en la práctica, al menos en otros entornos y países.
Además, existen limitaciones conocidas para el emparejamiento de propensión, por lo que no es posible excluir el potencial de variables de confusión significativas desconocidas.
En última instancia, el papel óptimo de la rehabilitación física, incluido el tipo de intervención, la selección de pacientes, requerirá un ensayo clínico aleatorizado prospectivo con el poder estadístico adecuado. los resultados de este estudio deben verse solo como generadores de hipótesis y no como cambios en la práctica, al menos en otros entornos y países.
De hecho, el ensayo REHAB-HFpEF lanzado recientemente está diseñado para responder a estas preguntas.
Las conclusiones a las que arriban los autores señalan que la implementación de RC durante la hospitalización por IC se asoció con mejores resultados posteriores al alta en pacientes con IC aguda descompensada.
* Enzan N, Matsushima S, Kaku H, Tohyama T, Nezu T, Higuchi T, Nagatomi Y, Fujino T, Hashimoto T, Ide T, Tsutsui H. Propensity-Matched Study of Early Cardiac Rehabilitation in Patients With Acute Decompensated Heart Failure. Circ Heart Fail. 2023 Apr;16(4):e010320. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.010320. Epub 2023 Apr 7. PMID: 37026462; PMCID: PMC10101139.
