Relación de la adherencia al tratamiento hipolipemiante y ocurrencia de eventos
El 25 de septiembre de 2019, PLoS One publicó los resultados de un estudio de cohorte de autores canadienses que analizó el umbral óptimo de adherencia a los fármacos hipolipemiantes en la predicción del síndrome coronario agudo, el accidente cerebrovascular o la mortalidad*. ¿Es necesario conocerlo para predecir la ocurrencia de eventos atribuibles a la aterosclerosis en la población que es tratada?
Los autores parten de considerar que la hipertensión es el mayor contribuyente a la carga mundial de enfermedad y a la mortalidad mundial, lo que lleva a 9,4 millones de muertes cada año.
El efecto está mediado en gran medida por la incidencia de enfermedad coronaria y del accidente cerebrovascular. El manejo adecuado de la presión arterial elevada y la prevención de aquéllas son, por lo tanto, una prioridad.
La dislipidemia a menudo coexiste en pacientes con hipertensión y es un importante factor de riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas.
Se requiere un manejo continuo con intervenciones no farmacológicas (medidas de modificación del estilo de vida) y farmacológicas (fármacos hipolipemiantes) para lograr y mantener los niveles de lípidos objetivo.
Sin embargo, la baja adherencia es común, por lo que los pacientes rara vez usan todos sus medicamentos recetados durante el curso del tratamiento, potencialmente con secuelas adversas graves.
Aunque la adherencia a los fármacos hipolipemiantes es esencial, es posible que no todos los pacientes logren una adherencia del 100% todo el tiempo.
Esto requiere el uso de un umbral de adherencia para distinguir pacientes adherentes buenos o malos. Aunque esta medida de dicotomización de la adherencia puede conducir a la pérdida de información con respecto a consideraciones estadísticas, es esencial en la práctica clínica para clasificar a los pacientes en alto o bajo riesgo de resultados de salud.
El nivel de adherencia requerido para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones cardio-cerebrovasculares no se conoce bien. Un umbral de 0,80 se usa comúnmente para definir una buena y mala adherencia, pero se sabe poco sobre la validez (precisión) de ese umbral en la prevención de resultados adversos para la salud.
De hecho, el umbral de 0.80 para definir una buena adherencia fue establecido por primera vez por Sackett y colegas en 1975 y basado en la respuesta de la presión arterial sistólica.
Desde ese estudio inicial, el umbral de 0,80 se ha convertido en una especie de estándar sin mucha más evidencia para respaldar su uso.
Aunque se han completado pocos estudios, los resultados sugieren que el umbral de adherencia óptimo puede variar según la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, los resultados y posiblemente la característica de los pacientes.
Por ejemplo, se realizó un estudio con el objetivo de identificar el umbral óptimo de la proporción de días cubiertos (PDC) por medicamentos para predecir hospitalizaciones relacionadas con la enfermedad en pacientes con diferentes condiciones de salud.
Se observó un umbral óptimo de PDC que oscila entre 0,58 para la hospitalización relacionada con la insuficiencia cardíaca congestiva y 0,85 para la hospitalización relacionada con la diabetes.
Tener umbrales de adherencia a la medicación basados en la evidencia puede contribuir a la identificación óptima de adherentes buenos y malos e identificar adecuadamente a los pacientes que necesitan intervención.
Finalmente, esto puede resultar en mejores resultados para los pacientes. Por lo tanto, se emprendió el presente estudio para evaluar el umbral óptimo de adherencia a los fármacos hipolipemiantes (LLD) en la predicción de
1) hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA) o accidente cerebrovascular,
2) mortalidad por todas las causas y
3) mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares en pacientes con hipertensión.
A tales efectos se diseñó el presente estudio de cohorte de nuevos usuarios de LLD, utilizando información disponible en bases de datos administrativas de salud integral de la provincia de Alberta (Canadá) de 2008 a 2016.
Se incluyeron pacientes con hipertensión, que eran nuevos usuarios de LLD. Los pacientes que tuvieron los resultados antes del inicio de LLD fueron excluidos.
Los principales resultados consideraos fueron la hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA) / accidente cerebrovascular, mortalidad CV relacionada y mortalidad por todas las causas.
La adherencia a los LLD se evaluó como la proporción de días cubiertos (PDC) por cualquier LLD, desde el inicio del fármaco hasta la medición, el resultado o el final del estudio.
Se incluyeron 52.229 pacientes; 4.0% fueron hospitalizados por SCA / accidente cerebrovascular, 3.4% murieron y 1.3% murieron por causas CV relacionadas.
Al predecir SCA / accidente cerebrovascular, mortalidad CV relacionada y por todas las causas, el umbral de adherencia óptimo fue de 0,52 (rango: 0,51-0,54), 0,79 (0,45-0,87) y 0,84 (0,79-0,89), respectivamente.
Estos resultados fueron consistentes entre pacientes de ≥ 65 años (n = 19.804). Sin embargo, los resultados variaron entre los menores de 65 años, donde las tasas de incidencia de los resultados fueron bajas.
Los autores concluyeron que entre los nuevos usuarios de LLD con hipertensión, aproximadamente el 50% de los días cubiertos por LLD pueden ser suficientes para prevenir la aparición a largo plazo de SCA o accidente cerebrovascular.
Sin embargo, puede ser necesario un umbral cercano a 0,80 para prevenir o reducir el riesgo de mortalidad por cualquier causa o csusa CV relacionada.
* Zongo A, Simpson S, Johnson JA, Eurich DT. Optimal threshold of adherence to lipid lowering drugs in predicting acute coronary syndrome, stroke, or mortality: A cohort study. PLoS One. 2019 Sep 25;14(9):e0223062. doi: 10.1371/journal.pone.0223062. eCollection 2019.
