Relación del EPOC y la Hipertensión pulmonar
Investigadores chinos publicaron en la edición del 18 de abril de 2023 del BMC Pulmonary Medicine los resultados de un estudio que analizó las características clínicas y predictores de hipertensión pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de pacientes que viven a diferentes alturas.*
Éste será el tema a tratar hoy en la NOTICIA DEL DÍA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire.
Ha sido catalogado como una de las tres principales causas de muerte en todo el mundo.
Es la causa más común de muerte en pacientes con enfermedad respiratoria crónica, con una tasa de letalidad del 0,0419%.
Además, la exacerbación aguda de la EPOC se asocia con una mayor morbilidad, mortalidad y costos médicos, lo que agrava la carga de la enfermedad.
La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación común en pacientes con EPOC, que ocurre principalmente en la limitación avanzada del flujo de aire debido a la vasoconstricción hipóxica.
Además, la prevalencia de HP en pacientes con EPOC depende de la población, las definiciones aplicadas y las herramientas utilizadas para evaluar a los pacientes.
Según estudios previos, la tasa de prevalencia de HP en pacientes con EPOC es de aproximadamente 30,0% ~ 70,0%.
Además, la HP se asocia con un mayor riesgo de exacerbación y mortalidad en pacientes con EPOC.
El clima de regiones con elevadas altitudes (HA) se caracteriza por condiciones hipóxicas hipobáricas, frialdad, sequedad y alta luz ultravioleta, lo que provoca cambios funcionales en el metabolismo energético humano, el sistema neuroendocrino, la hemodinámica y el equilibrio de líquidos, y conduce a diversas enfermedades.
La información sobre las diferencias en los predictores de HP en pacientes con EPOC entre los que viven en HA (alta altitud) y LA (Baja altitud) fue limitada,
Se compararon las características de los pacientes con HP entre LA y HA, y se sugirió que los pacientes que vivían en HA tenían un BNP más bajo y una HP menos grave que los que vivían en LA.
Además, se investigaron los factores asociados con la HP en pacientes con EPOC que vivían en HA y se encontró que GOLD ( Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) y la hipoxemia se asociaron de forma independiente con HP en pacientes con EPOC en HA; sin embargo, los pacientes de LA no se inscribieron.
Además, se sugirió que la hipoxia alveolar juega un papel en la producción de HP en la EPOC en mayores alturas, y luego de comparar con estudios previos, se encontró que el efecto de la hipoxia alveolar crónica sobre la HP se atenuó en mayores alturas, sin embargo, no se analizaron las características de la EPOC de Pacientes con HP y predictores de HP en pacientes con EPOC entre aquellos que vivían en bajas altitudes vs los que vivían a mayores alturas.
Por tanto, es razonable comparar las características y predictores de HP en pacientes con EPOC entre ambas regiones.
A nivel mundial, alrededor de 500,3 millones de personas viven en altura (definida como ≥ 1500 m sobre el nivel del mar), y están expuestas a hipoxia hipobárica, temperaturas más frías y climas más secos.
Algunos estudios han revelado que las poblaciones generales de altitudes tienen una mayor presión sistólica de la arteria pulmonar (PASP) que las de bajas alturas, medida mediante ecocardiografía transtorácica (ETT).
El entorno del altura combina factores socioeconómicos y condiciones ambientales que pueden afectar la salud respiratoria.
Por lo tanto, es de gran importancia reconocer las características y predictores de HP en pacientes con EPOC que viven en altas y bajas altitudes.
Sin embargo, la información sobre la HP en pacientes con EPOC a diferentes altitudes es limitada, y algunos estudios han evaluado solo la asociación entre HP y EPOC, o los factores pronósticos de la HP en pacientes con EPOC.
Un estudio realizado en Bogotá (2640 m) evaluó la prevalencia y los factores asociados de forma independiente a la HP en pacientes con EPOC residentes en la altura y zonas bajas; en ambas, sin embargo, solo se recogieron las pruebas de función pulmonar (PFT) y gasometría arterial (ABG) .
Ningún estudio ha analizado las diferencias en características y predictores de la presencia de HP en pacientes con EPOC que viven en ambas áreas respectivamente.
Este estudio tuvo como objetivo comparar las características clínicas y los predictores de HP en pacientes con EPOC entre la llanura de Sichuan y la meseta de Qinghai.
La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación común en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y está estrechamente asociada con un mal pronóstico.
Sin embargo, los estudios sobre los predictores de HP en pacientes con EPOC son limitados, especialmente en poblaciones que viven en altitudes elevadas.
Los objetivos que se propusieron los autores fueron investigar las diferencias en las características clínicas y predictores de pacientes con EPOC/EPOC y PH (EPOC-PH) en pacientes viviendo en baja altitud (LA, 600 m) y altura significativa HA (2200 m).
Se realizó una encuesta transversal de 228 pacientes con EPOC de nacionalidad Han admitidos en el departamento respiratorio del Hospital Popular de Qinghai (N = 113) y el Hospital de China Occidental de la Universidad de Sichuan (N = 115) entre marzo de 2019 y junio de 2021.
Se definió HP como una presión sistólica arterial pulmonar (PASP) > 36 mmHg medida mediante ecocardiografía transtorácica (ETT).
La proporción de HP en los pacientes con EPOC que vivían en HA fue mayor que en los pacientes que vivían en LA (60,2% frente a 31,3%).
Los pacientes con EPOC-PH de HA mostraron diferencias significativas en las características basales, las pruebas de laboratorio y las pruebas de función pulmonar.
El análisis de regresión logística multivariable indicó que los predictores de HP en pacientes con EPOC eran diferentes entre los grupos HA y LA.
Este estudio mostró que los pacientes con EPOC que vivían en HA tenían una mayor proporción de HP que los que vivían en LA.
Además, los pacientes con EPOC-PH de HA mostraron niveles significativamente más altos de TB (bilirrubina total), BNP, Hb y PASP y una mayor proporción de HP de moderada a grave.
Además, muestran WBC (recuento de leucocitos), PaO 2 , menor duración de la tos y mala función pulmonar en comparación con los pacientes viviendo en baja altitud.
El análisis de regresión logística multivariable indicó que los predictores de HP en pacientes con EPOC son diferentes entre HA y LA (aumento de TB frente a aumento de TB y BNP).
Estudios previos demostraron que la tasa de HP en pacientes con EPOC y la PASP de pacientes con EPOC-PH de HA eran más altas que las de pacientes de LA, y la presión de la arteria pulmonar se correlacionó negativamente con FEV 1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), consistente con los resultados aquí mostrados.
Estos hallazgos sugirieron que la HP podría ser inducida por HA, posiblemente se asocie con hipoxia alveolar crónica y esté involucrada en el desarrollo de HP en pacientes con EPOC que residen en HA de forma permanente.
Además, se mostró que FEV1 se relacionó con la presión arterial pulmonar media (mPAP) usando un análisis univariado consistente con los resultados de los autores.
Sin embargo, se encontró que mPAP se relacionó significativamente con FEV 1 mediante análisis multivariado.
Esto puede deberse a que una PaO 2 baja fue un criterio de exclusión en el estudio mencionado previamente.
Además, en los estudios citados, la PAPm se determinó a partir del cateterismo del corazón derecho en algunos pacientes; los datos PASP de este estudio se determinaron a partir de la ETT.
Estos resultados mostraron que podría haber una correlación negativa entre la prevalencia de HP y FEV 1 .
La HP fue más común en pacientes con EPOC con limitación al flujo de aire severa (GOLD 3 Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease)) a muy severa (GOLD 4) que vivían en altitudes, el resultado aquí hallado (HA: 73.53%, LA: 47.22%) fue consistente con estudios previos.
Se mostró que la proporción de HP en pacientes con EPOC con limitación al flujo de aire de severa a muy severa que vivían a una altitud promedio de 2640 m fue del 64,00 %.
Sin embargo, otros autores informaron que la proporción de HP en pacientes con EPOC con restricción del flujo de aire de severa a muy severa que vivían a una altitud promedio de 598 m fue del 47,30 %, lo que sugiere un mayor riesgo de complicaciones de HP para los pacientes con EPOC que viven en elevadas altitudes en comparación con aquellos con una limitación similar del flujo de aire que viven en bajas alturas.
Además, los pacientes con EPOC con limitación severa del flujo de aire tienen más probabilidades de tener HP, posiblemente porque una mayor limitación del flujo de aire podría causar una hipoxia más severa en pacientes con EPOC, lo que resulta en una vasoconstricción pulmonar hipóxica severa, el mecanismo principal de la HP.
Además, la hipoxia severa conduce a la lesión de las células endoteliales y a la alteración de la regeneración y remodelación vascular, y provoca una proliferación y una resistencia significativas a la apoptosis de las células residentes de la arteria pulmonar.
La característica distintiva de este estudio fue que los sujetos eran todos los residentes permanentes de altura (2200 m) y baja altitud (600 m).
De acuerdo con informes anteriores, se encontró que las personas que vivían en HA tenían PaO 2 , SaO 2 , FEV 1 , VC más bajas y Hb más altas que las que vivían en LA, probablemente debido al entorno hipóxico crónico de la altitud.
Con respecto a algunos índices de inflamación, se encontró que los pacientes de HA tenían niveles de leucocitos y PCR más bajos que los de LA.
Estudios previos informaron que la población general y los pacientes con enfermedad tromboembólica que vivían en HA tenían leucocitos más bajos que los que vivían en LA.
Una hipótesis es que la hipoxia provoca un aumento de la actividad eritroide y una disminución relativa de la actividad del linaje mieloide/monocítico.
Además, HA podría cambiar el volumen plasmático.
Además, la PCR se asoció estrechamente con los niveles de glóbulos blancos, y algunos estudios han demostrado que la hipoxia prolongada puede resolver la inflamación, lo que sugiere la adaptación del endotelio vascular a la hipoxia.
Con respecto al papel de la inflamación en el desarrollo de HP en pacientes con EPOC, estudios previos han demostrado que los niveles de PCR, interleucina (IL)-1 e IL-6 eran más altos en pacientes con EPOC-PH que en pacientes con EPOC-según el cuestionario NPH.
Otros hallazgos que merecen comentario mostraron que:
(1) la inflamación crónica podría conducir a una disfunción endotelial, reduciendo los niveles de factores relajantes derivados del endotelio (por ejemplo, óxido nítrico y prostaciclina) y aumentando los niveles de factores de contracción derivados del endotelio (por ejemplo, especies reactivas de oxígeno y endotelina).
(2) la inflamación crónica podría provocar la pérdida de la función de las células ciliares y la inestabilidad de las vías respiratorias, lo que provocaría EPOC e hipoxia, que se asocia con disfunción endotelial.
(3) La infiltración de células T CD8+ en la adventicia de las arterias pulmonares podría provocar una relajación dependiente del endotelio y un aumento del grosor de la íntima.
Algunos estudios han sugerido que una mayor inflamación se asocia con un peor pronóstico en pacientes con HP, y los tratamientos antiinflamatorios son una estrategia de mitigación prometedora para la HP.
Sin embargo, ningún estudio ha informado diferencias en el papel de la inflamación en pacientes con EPOC-PH que viven en HA y LA.
Además, se encontró que los predictores de HP en pacientes con EPOC eran diferentes entre LA y HA.
En primer lugar, el nivel de BNP fue mayor en los pacientes con EPOC-PH que en los pacientes con EPOC-NPH tanto en HA como en LA; sin embargo, el BNP elevado fue el único predictor de HP en pacientes con EPOC de LA.
El BNP es un biomarcador secretado por el músculo ventricular que se puede utilizar para evaluar la función cardíaca y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca y otras enfermedades cardiovasculares, y la hipoxia puede estimular su liberación.
Por lo tanto, las adaptaciones vasculares a la hipoxia pueden determinar un BNP más alto en las poblaciones que viven en HA que en las que viven en LA, de acuerdo con estos resultados.
Sin embargo, un estudio previo sobre la relación entre la PH y la altitud llegó a conclusiones inversas, informó que los pacientes con PH de LA tenían niveles de BNP más altos que los de HA.
Estas diferencias pueden deberse a que la población tenía enfermedad pulmonar intersticial, que era diferente de nuestros sujetos; mientras tanto, todos los sujetos eran italianos en este estudio anterior.
El aumento del nivel de BNP se asoció con una mayor PASP y mortalidad en pacientes con HP, y el nivel de BNP en plasma podría considerarse como un protocolo para la identificación temprana de HP.
Con respecto a los pacientes que viven en HA, debido a la exposición a largo plazo al ambiente hipóxico hipobárico, su cuerpo sufre algunos cambios adaptativos como la vasoconstricción pulmonar hipóxica y la hipertrofia ventricular.
Por lo tanto, el aumento del nivel de BNP no fue un predictor de HP en pacientes con EPOC que viven en HA.
Además, se encontró que el aumento del IMC estaba relacionado con la HP en pacientes con EPOC que vivían en HA utilizando univariado.
El sobrepeso y la obesidad tienen una asociación positiva con la mortalidad cardiovascular y por todas las causas.
Sin embargo, muchos estudios sugirieron que un IMC alto se asoció con una mortalidad baja en pacientes con EPOC: la «paradoja de la obesidad».
La paradoja de la obesidad significa que la obesidad en pacientes mayores o en pacientes con varias enfermedades crónicas podría ser protectora y estar asociada con una disminución de la mortalidad.
Además, un estudio anterior de la meseta del sudeste de Irán sugirió que un IMC bajo se asoció de forma independiente con HP grave en pacientes con EPOC, lo que indica que un IMC alto podría ser un factor protector en pacientes con HP grave en pacientes con EPOC, de acuerdo con los resultados para pacientes que viven en HA. .
Sin embargo, este resultado con respecto a la HP fue diferente de algunos estudios previos, que informaron que el IMC alto se asoció de forma independiente con la HP y el IMC se correlacionó positivamente con PASP.
En este estudio, el IMC no se asoció de forma independiente con la HP en pacientes con EPOC procedentes de HA.
Las diferencias pueden deberse a que los sujetos de los estudios anteriores eran población general y pacientes sin antecedentes específicos, que eran más de 3000 y 8000 sujetos, respectivamente.
Además, la raza en este estudio difirió de la de los estudios previos.
Además, estos pacientes eran habitantes de HA, excluyendo la interferencia de otras altitudes.
Además, se encontró que los niveles de bilirrubina eran más altos en pacientes con EPOC-PH que en pacientes con EPOC-NPH que vivían en HA y LA.
Además, el aumento de la TB (bilirrubina total) fue un predictor independiente de HP en pacientes con EPOC que vivían en HA y LA;
Los pacientes con EPOC-PH de HA tenían una TB significativamente mayor que los de LA.
De manera similar, algunos estudios sobre TB y HP informaron que los niveles de PASP se correlacionaron positivamente con la TB, y la TB fue un predictor independiente de HP, las razones podrían ser que la HA se caracteriza por hipoxia y la bilirrubina es una molécula antioxidante endógena relacionada al estrés oxidativo.
Además, en este estudio, las transaminasas entre COPD-PH en HA y COPD-PH en LA no fueron significativamente diferentes, lo que indica que la bilirrubina sérica fue más sensible a los cambios hemodinámicos que las transaminasas, sin embargo, la sensibilidad de la bilirrubina sérica y las transaminasas a se requirieron cambios de altitud para la evaluación en más estudios.
Lo más destacado de este estudio fue que los sujetos procedían de dos centros de referencia y se excluyeron razonablemente a aquellos con otras enfermedades asociadas con HP.
Sin embargo, el estudio tuvo algunas limitaciones.
Principalmente, fue un estudio retrospectivo transversal, por lo que no se pudo determinar directamente la causalidad a partir de los resultados.
En segundo lugar, aunque se disponía de dos centros de referencia, cada altitud tenía un único centro de referencia y el tamaño de la muestra era limitado, por lo que los resultados no podían extrapolarse de forma fiable a la población general con EPOC que vivía en altitudes similares.
En tercer lugar, no hubo una correlación lineal entre PaO 2 y PASP tanto en HA como en LA en este estudio, que fue diferente otros estudios., la razón principal podría ser el pequeño tamaño de la muestra de pacientes con HP en este estudio.
En cuarto lugar, en este estudio se excluyeron otras enfermedades con condiciones patológicas coexistentes que podrían causar HP, por lo tanto, no se pudo clasificar la HP en diferentes subgrupos en este estudio.
Además, no se pudo obtener la tasa de complicación de la HP en pacientes con EPOC en diferentes grupos GOLD utilizando la herramienta de evaluación ABE, porque los sujetos del estudio fueron hospitalizados por exacerbación de la EPOC y todos estaban en el grupo E según GOLD 2023. El grupo E lo constituyen los pacientes exacerbadores, es decir, los pacientes con EPOC que tienen dos o más agudizaciones moderadas o una grave (que requiera hospitalización) durante un año.
A estudio anterior había informado una mayor tasa de complicación de HP en el grupo E, sin embargo, en este estudio, no pudo compararse la diferencia en la tasa de complicación de HP entre diferentes pacientes con EPOC en el grupo AB y E.
Por último, se utilizó ETT para estimar PASP en lugar del cateterismo cardíaco derecho (CCD) en este estudio.
RHC es superior a TTE en el control de la evaluación hemodinámica completa, sin embargo, es invasivo, costoso y difícil de usar a gran escala.
Como conclusión, este estudio mostró que la proporción de complicaciones de HP y HP de moderada a grave en pacientes con EPOC que vivían en HA era mayor que en los pacientes que vivían en LA.
Además, el aumento de la TB fue el predictor común de HP en pacientes con EPOC que vivían en LA y HA, y el aumento de BNP fue solo el predictor de HP en pacientes con EPOC que vivían en LA.
Por lo tanto, se necesitan estudios multicéntricos y muestras de gran tamaño para explorar las diferencias en los predictores de HP en pacientes con EPOC que viven en diferentes altitudes.
* Wang L, Wang F, Tuo Y, Wan H, Luo F. Clinical characteristics and predictors of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease at different altitudes. BMC Pulm Med. 2023 Apr 18;23(1):127. doi: 10.1186/s12890-023-02405-8. PMID: 37072815; PMCID: PMC10111800.
