Relación entre diferentes antihipertensivos con la incidencia de caídas, síncope o hipotensión ortostática
El estudio ALLHAT fue un estudio realizado en 42.418 pacientes hipertensos de alto riesgo, en el que se compararon cuatro diferentes tipos de antihipertensivos como tratamiento inicial de la hipertensión arterial: calcioantagonistas (amlodipino), IECAs (lisinopril), alfabloqueantes (doxazosina) y diuréticos (clortalidona) sobre la incidencia de eventos coronarios (infarto o muerte cardiovascular)
Basándose en este ensayo, autores estadounidenses publicaron en Hypertension de octubre de 2019, los efectos de estos antihipertensivos en caídas, síncope e hipotensión ortostática en adultos mayores. Este trabajo será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA*.
Los autores prologan su análisis señalando que la presión arterial (PA) es un importante factor de riesgo modificable para la enfermedad cardiovascular (ECV), el accidente cerebrovascular y la mortalidad.
Recientemente, el estudio SPRINT (ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica) demostró que el tratamiento intensivo (PA sistólica [PAS] <120 mm Hg) versus moderado (PAS de 135-139 mm Hg) redujo el riesgo de ECV en adultos mayores.
Asimismo, la terapia más intensiva también se asoció con un mayor riesgo de síncope, pero no tuvo efecto sobre las caídas o la hipotensión ortostática (OH por sus siglas en inglés) .
Dada la alta prevalencia de hipertensión y su tratamiento, una mayor comprensión de los agentes asociados con un menor riesgo de caídas o síncope podría beneficiar a los adultos mayores que reciben este tipo de terapia antihipertensiva. Sin embargo, el SPRINT no incorporó una comparación aleatoria de la elección de fármacos antihipertensivos como parte del diseño.
ALLHAT (tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante para prevenir el ataque al corazón) comparó el efecto del primer paso de la terapia con diferentes clases de agentes antihipertensivos (amlodipino, lisinopril, doxazosina y clortalidona) para la prevención de la enfermedad coronaria o infarto de miocardio no mortal.
Mientras que el brazo de doxazosina se terminó prematuramente debido a un mayor daño, ALLHAT finalmente informó que la clortalidona fue superior en la prevención de 1 o más formas principales de ECV.
Recientemente, en análisis secundarios, los investigadores de ALLHAT utilizaron datos vinculados de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y Administación de Veteranos (VA) con participantes asignados a amlodipina, lisinopril o clortalidona, para demostrar que la clortalidona también redujo el riesgo de fracturas de cadera y pélvica en comparación con otros agentes y que el atenolol no contribuyó a un mayor riesgo de fractura.
Sin embargo, el mecanismo de estas relaciones no está claro. Paradójicamente, los diuréticos y los bloqueadores β son contribuyentes conocidos de OH, un factor de riesgo para síncope, caídas y fracturas, aunque el efecto de los diuréticos tiazídicos en la reabsorción de calcio puede explicar el beneficio de la clortalidona en las fracturas.
Los objetivos en este estudio fueron determinar si amlodipina, lisinopril o clortalidona se asociaron con caídas, síncope u OH entre los participantes de ALLHAT de 65 años o más durante o en un seguimiento extendido después del período de prueba.
También examinaron si el uso de atenolol a 1 mes se asoció con caídas, síncope u OH durante el ensayo o en un seguimiento prolongado después del período del ensayo.
Además, el seguimiento se retrasó 1 año para tener en cuenta la latencia potencia, o se redujo a 1 año para examinar los efectos a corto plazo.
Se presumió que la clortalidona y el atenolol se asociarían con un mayor riesgo de caídas, síncope y OH en comparación con amlodipina o lisinopril.
También se determinó la asociación ajustada del uso de atenolol autoinformado (determinado en la visita de 1 mes para indicaciones distintas a la hipertensión) en los resultados en los modelos de Cox ajustados por edad, sexo y raza.
Entre 23.964 participantes (edad media 69,8 ± 6,8 años, 45% mujeres, 31% negros no hispanos) seguidos durante una media de 4,9 años, se identificaron 267 caídas, 755 síncope, 249 OH y 1157 reclamaciones compuestas.
No hubo diferencias significativas en la incidencia acumulada de eventos entre las asignaciones aleatorias de medicamentos.
Sin embargo, la amlodipina aumentó el riesgo de caídas durante el primer año de seguimiento en comparación con la clortalidona (cociente de riesgos [IC del 95%]: 2,24 [1,06-4,74]; P = 0,03) o lisinopril (cociente de riesgos [IC del 95%]: 2,61 [1,03-6,72]; P = 0,04).
El uso de atenolol (N = 928) no se asoció con ninguna de las 3 afirmaciones individuales o compuestas.
En los adultos mayores, la elección del agente antihipertensivo no tuvo ningún efecto sobre el riesgo de caída, síncope u OH a largo plazo. Sin embargo, la amlodipina aumentó el riesgo de caídas dentro de 1 año de inicio. Estos hallazgos a corto plazo requieren confirmación.
* Juraschek SP, Simpson LM, Davis BR, Beach JL, Ishak A, Mukamal KJ. Effects of Antihypertensive Class on Falls, Syncope, and Orthostatic Hypotension in Older Adults: The ALLHAT Trial. Hypertension. 2019 Oct;74(4):1033-1040. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13445. Epub 2019 Sep 3.
