Relación noche- día de la presión arterial mediante MAPA
En la edición del 31 de enero de 2023 del International Journal of Clinical Practice, investigadores de la República Checa y de EEUU publicaron un artículo en el que analizaron las posibilidades de interpretación de la relación noche- día especificada por monitoreo de presión arterial de 24 Horas (MAPA)*.
Aunque la medición de la presión arterial en la atención ambulatoria está estandarizada y se rige por principios definidos con precisión, existe una probabilidad estadísticamente significativa de diagnóstico erróneo de hipertensión.
Otros métodos, incluida la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas, aún no se utilizan a nivel mundial en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión.
La disminución fisiológica de la presión arterial durante el sueño en comparación con el estado de vigilia debería estar entre el 10 y el 20% en individuos sanos-dippers (D).
Las condiciones inusuales incluyen una disminución de la presión arterial durante el sueño en más del 20%.
Las personas con esta condición se denominan dippers extremos (DE) y están amenazadas por el riesgo de una perfusión insuficiente de los órganos vitales.
La identificación repetida de la mayor incidencia de infarto cerebral silencioso y la predicción negativa de accidente cerebrovascular están relacionadas con pacientes clasificados como dippers extremos.
Por otro lado, las personas que no alcanzan ni siquiera una caída de la presión arterial del 10% durante el sueño se denominan nondippers (ND).
Esta condición anormal ocurre en el 25% de los pacientes hipertensos esenciales.
La conexión entre el perfil no dipper y la hipertensión puede tener consecuencias fatales para todo el sistema cardiovascular.
Las características incluyen una mayor incidencia de fallas orgánicas, retinopatía, hipertrofia del ventrículo izquierdo o el riesgo de déficit cognitivo como consecuencia de un incidente cerebrovascular silencioso pasado.
La condición nondipper está causalmente relacionada con la patología del sistema nervioso simpático.
La aparición del perfil nondipper se multiplica con el aumento de la edad.
Numerosos estudios confirman altos porcentajes de no dippers entre pacientes con trastornos del sueño, especialmente en el caso de narcolépticos con cataplejía en combinación con desregulación de la etapa del sueño de movimientos oculares rápidos.
El último grupo está representado por dippers inversos (llamados risers), con una situación opuesta, es decir, los valores medios de presión arterial son más bajos durante el día que durante la noche. La condición de “ascendentes” aparece en individuos que trabajan en turnos de noche.
Desde el punto de vista predictivo, las personas con el perfil inverso son las más propensas a los incidentes cardiovasculares.
Por ejemplo, la disminución nocturna de la presión arterial inversa es una característica típica de la disautonomía cardiovascular que acompaña a la enfermedad de Parkinson.
La mayoría de los autores basan la clasificación anterior según la relación noche/día únicamente en la monitorización de la presión arterial de 24 horas.
La relación noche-día puede especificarse mediante la evaluación de los valores medios de presión arterial de los siete días supervisados, así como mediante la evaluación de los ciclos individuales de 24 horas.
El propósito de este estudio fue especificar la tasa de riesgo de clasificación incorrecta de pacientes basada en la especificación de la razón noche a día de una MAPA única de 24 h en comparación con los resultados de una MAPA continua de 7 días, para comparar individuos sanos con pacientes con una enfermedad cardiovascular ya diagnosticada, y para demostrar la existencia de una posible relación (si la hay) con el género de las personas monitoreadas o con el tipo de actividad física.
Se inscribieron 1197 ciclos de 24 h en 171 sujetos del estudio y se dividieron en 4 grupos:
grupo 1 (40 hombres y mujeres sanos sin ejercicio),
grupo 2 (40 hombres y mujeres sanos que entrenaban),
grupo 3 (40 pacientes con enfermedad isquémica, enfermedad arterial coronaria sin ejercicio), y el
grupo 4 (51 pacientes con enfermedad arterial coronaria isquémica después de rehabilitación cardiovascular).
El tema de la evaluación fue la tasa porcentual de clasificación incorrecta de sujetos (dipper, nondipper, extreme dipper y riser) en función de los valores medios de presión arterial durante 7 días y de siete ciclos independientes de 24 horas (el modo de valor medio).
En el caso de los individuos incluidos en los grupos monitoreados, la concordancia de clasificación basada en la razón noche a día (moda para los 7 días versus los días individuales de monitoreo de 24 horas) osciló entre 59% y 62%.
Sólo en casos singulares la concordancia alcanzaba el 0% o el 100%.
El tamaño de acuerdo no fue dependiente de la salud o enfermedad cardiovascular ( p < 0,594; 56% vs 54%) o actividad física ( p < 0,833; 55% vs 54%) de los individuos monitoreados.
Hay estudios que apuntan a las diferencias étnicas en la respuesta de la presión arterial a la actividad física.
Asimismo, las referencias bibliográficas contienen pruebas de una mayor respuesta de la presión arterial en las mujeres.
Esto también es confirmado por el presente estudio que encontró tasas más altas de no dipper (ND) y de dipper extremo (ED) en mujeres sanas en comparación con hombres sanos).
Sin embargo, el presente estudio se centró sobre todo en la identificación del posible riesgo de clasificación incorrecta de sujetos como dipper, no dipper, dipper extremo o dipper inverso en función de la monitorización singular de la presión arterial de 24 horas.
La primera prueba se realizó en dos cohortes de individuos normotensos sanos que no tomaban medicación crónica.
Los resultados obtenidos muestran una variabilidad visible de la razón noche-día en ambos grupos, donde la razón noche-día media de 7 días muestra valores diferentes de los obtenidos para los días individuales a lo largo del período de la semana.
Tomando en cuenta solo los valores de un solo día (un ciclo de 24 horas), los individuos examinados a menudo podrían ser diagnosticados incorrectamente, mostrando resultados falsos positivos y falsos negativos de las pruebas de presión arterial con un nivel de riesgo que varía de 0 a 100% (con la media en 40% en hombres y 50% en mujeres).
Esta diferencia entre hombres sanos y mujeres sanas es estadísticamente insignificante (0,490).
Sin embargo, lo anterior sugiere que el valor medio de 7 días (MAPA de 7 días) representa un método más preciso para especificar valores válidos de presión arterial y relación noche-día como factor de predicción del nivel de riesgo cardiovascular.
Además, la siguiente parte del estudio que evalúa sujetos sanos con actividad física controlada encontró que uno de los individuos evaluados podría clasificarse con la misma categoría sobre la base de un ciclo individual de 24 horas en comparación con la evaluación de toda la semana.
Cuatro individuos mostraron valores de 24 horas más cercanos a la media de 7 días y, por lo tanto, su clasificación permaneció igual después de la prueba de 7 días que cuando se basó en la prueba individual de 24 horas, y solo uno de los siete días mostró un resultado diferente. (86% de acuerdo).
Esta clasificación también era idéntica a la clasificación basada en la relación modal de noche a día para la semana.
En un caso, la tasa de acuerdo llegó al 0%.
De acuerdo con la relación noche-día durante 7 días, este sujeto (n.° 24) fue clasificado como nondipper, mientras que el mismo resultado no apareció en ninguno de los 7 días monitoreados individualmente.
En casos como este, la usabilidad de la relación noche-día parece problemática.
Si bien en tres de los días los datos del sujeto correspondieron a la categoría dipper, en los 4 días restantes (moda) el sujeto apareció como dipper inverso.
Esta es la categoría con el mayor riesgo previsto.
También hay varios estudios con el registro de 24 h, que dejan claro que la clase dipper inversa y la no dipper tuvieron el peor resultado.
La cohorte de 51 pacientes en rehabilitación cardiovascular (grupo 4) incluyó a 3 individuos clasificados en los 7 días individuales según sus perfiles de relación noche a día con la misma categoría que según el resultado de la semana completa (100% de acuerdo).
Tres individuos mostraron valores de 24 horas más cercanos a la media de 7 días y, por lo tanto, su clasificación permaneció igual después de la prueba de 7 días que cuando se basó en la prueba individual de 24 horas, y solo uno de los siete días mostró un resultado diferente. (86% de acuerdo).
A pesar de ello, se observó una gran variabilidad en los 45 pacientes restantes, lo que, en el caso de un mero seguimiento de 24 horas, podría conducir a una predicción incorrecta del riesgo cardiovascular o de progresión de la enfermedad.
Ciertas desventajas de la MAPA de 24 h en comparación con la MAPA de 7 días debido al efecto de novedad también fueron señaladas por otros estudios.
Por el contrario, incluso la MAPA de 24 h es suficiente para detectar un aumento progresivo de los eventos cardiovasculares ocurridos de participantes con dipper a no dipper y con dipper inverso.
Se realizó un estudio con un registro de 48 h y se concluyó la superioridad del registro de MAPA de 48 h sobre el registro de MAPA de 24 h.
La reducción de la duración de la MAPA a solo 24 horas resultó en un error en la determinación de los marcadores pronósticos más significativos de eventos cardiovasculares.
Sin embargo, los estudios en pacientes hipertensos demuestran que hasta el 35% de los pacientes hipertensos clasificados inicialmente como no dipper no confirmaron su perfil nocturno en un segundo registro de MAPA y eso permanece cuando se analiza con un período de tiempo de al menos 5 meses.
Dado que la variabilidad de la relación noche-día no se puede predecir mediante datos clínicos fácilmente disponibles, como el sexo y la edad, se debe obtener una clasificación fiable de los pacientes según los patrones de presión arterial circadiana mediante la repetición de la MAPA.
La disminución insuficiente de la presión arterial durante el sueño nocturno (no dippers) es sin duda un factor predictivo significativo de mortalidad, pero también deben tenerse en cuenta otros factores de riesgo coincidentes (calidad del sueño y consumo de sodio).
También hay otros estudios que enfatizan la importancia de la disminución de la presión arterial nocturna como predictor de muerte y ocurrencia de incidentes cardiovasculares en pacientes hipertensos.
Las referencias bibliográficas también mencionan el aumento de la variabilidad de los valores de presión arterial durante el día en pacientes con depresión.
Lo mismo se aplica a los grupos de riesgo, es decir, personas mayores, pacientes diabéticos, personas obesas o mujeres embarazadas.
Se ha descrito la relación entre un descenso reducido de la presión arterial nocturna y el riesgo cardiovascular total en pacientes con hipertensión arterial esencial.
La pregunta es si la especificación de la relación noche-día de cada individuo para cada día de los 7 días de seguimiento de la MAPA sería la opción más conveniente o no.
En muchos pacientes, el diagnóstico podría basarse en los valores más frecuentes (especificación de modo).
Sin embargo, incluso aquí se pueden encontrar diferencias en comparación con los resultados basados en los valores medios de presión arterial durante 7 días.
Como cada paciente cambia varios patrones, la relación noche-día durante los 7 días es difícil de definir.
Es cuestionable si la proporción de noche a día no se ve afectada por la inexactitud de la distribución discontinua.
Hay otros métodos continuos.
La velocidad de la onda del pulso (PWV por sus siglas en inglés) se usa clínicamente como una medida de la rigidez arterial y se puede medir fácilmente de forma no invasiva en humanos, siendo la medición de la PWV de carótida a femoral (cfPWV) el método recomendado. cfPWV es altamente reproducible y predice eventos cardiovasculares futuros y mortalidad por todas las causas independientemente de los factores de riesgo cardiovasculares convencionales.
Ha sido reconocido por la Sociedad Europea de Hipertensión como un indicador de daño de órganos diana y una prueba adicional útil en la investigación de la hipertensión.
Los niveles del índice de rigidez arterial ambulatoria (AASI) están asociados con la relación de la presión arterial de la noche al día.
Los niveles más bajos de AASI se asocian significativamente con el perfil dipper extremo y dipper nocturno de la presión arterial en comparación con los controles sanos.
Después de la corrección de los principales factores de confusión, se pierde la asociación entre AASI y la clase de sujetos hipertensos con daños elevados con una caída nocturna de la presión arterial más baja o nula.
AASI no puede estimar la rigidez arterial de sujetos hipertensos mayores con una alta carga de daño orgánico y vascular y varias comorbilidades, probablemente porque la reducción nocturna de la presión arterial es el principal determinante de AASI, siendo más poderoso que la propia rigidez arterial.
La especificación de la relación noche-día para cada día de la MAPA de 7 días también representa una ventaja indudable, ya que permite registrar la variabilidad individual y la frecuencia de ocurrencia de los días de alto riesgo.
Las discusiones con los individuos examinados pueden entonces encontrar qué actividad particular del sujeto provocó una respuesta de la presión arterial del tipo no dipper (ND), dipper extremo (ED) o dipper inverso (R).
Aunque las relaciones entre la variabilidad de la presión arterial circadiana y la actividad física aún no están del todo claras, la mayoría de los estudios que abordan este tema apuntan a los efectos positivos de la actividad física sobre el sistema cardiovascular y los valores de la presión arterial.
De acuerdo con los resultados de este estudio, el entrenamiento combinado no cambia la variabilidad de la presión arterial (la relación noche- día se calculó a partir de la presión arterial sistólica).
Debido al estilo de vida en el llamado mundo “civilizado”, el porcentaje de población urbana con presión arterial superior a 140/90 mmHg o que utiliza fármacos antihipertensivos aumenta con la edad.
La alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las poblaciones se asocia significativamente con las condiciones de vida.
Los patrones anormales son marcadores pronósticos importantes para la futura morbilidad cardiovascular en pacientes con hipertensión resistente.
La clase dipper extremo es un factor protector en los individuos más jóvenes, pero un factor peligroso en los ancianos y en las personas con enfermedades cardiovasculares previas.
El alto riesgo cardiovascular también está asociado con los tipos dipper inversos.
En pacientes con hipertensión no complicada, la reproducibilidad de estos resultados es relativamente baja.
El tratamiento farmacológico antihipertensivo puede normalizar el patrón no dipper, pero se desconocen las consecuencias terapéuticas de esto.
Para mejorar la prevención cardiovascular, se debe implementar un enfoque cronoterapéutico antihipertensivo apropiado para estas diferentes condiciones.
Por el contrario, los hallazgos en poblaciones aisladas (indios Yanomami de la selva amazónica y poblaciones rurales) mostraron que ni la elevación de la presión arterial con la edad es inevitable, ni lo es la alta prevalencia de hipertensión.
Sobre la base de los resultados obtenidos, se puede recomendar el siguiente procedimiento para la práctica clínica.
Si se usa el monitoreo estándar de 24 horas, obtenga al menos 3 datos de ciclo de 24 horas independientes entre sí para cada individuo examinado.
Si al menos dos de ellos dan como resultado la misma relación noche a día y la tercera relación noche a día es solo ligeramente diferente, el índice así obtenido puede considerarse confiable.
De lo contrario, la razón noche-día correcta sólo puede obtenerse mediante MAPA de 7 días y, además, la razón noche-día resultante calculada a partir de los valores medios obtenidos en el transcurso de los 7 días debe compararse con la modos de resultado obtenidos para los días de seguimiento individuales.
La propia experiencia clínica de los autores enseña que hay sujetos cuya clasificación precisa basada en la relación día-noche es difícil debido a la gran variabilidad de valores entre días.
Por lo tanto, se puede llegar a la conclusión de que el valor medio de la relación noche-día encontrado por la monitorización ambulatoria de la PA durante 7 días es un método mucho más preciso de especificación de valores válidos en comparación con la MAPA de 24 horas.
* Havelkova A, Dvorak P, Siegelova J, Dobsak P, Filipensky P, Cornelissen G. Possibilities of Interpreting the Night-to-Day Ratio Specified by 24- Hour Blood Pressure Monitoring. Int J Clin Pract. 2023 Jan 31;2023:6530295. doi: 10.1155/2023/6530295. PMID: 36793927; PMCID: PMC9908340.
