Remodelación eléctrica y arritmias ventriculares en portadores de TRC

Un estudio randomizado y controlado encabezado por Wojciech Zareba y Arthur Moss llevado adelante por investigadores de EEUU e Israel integrantes del Grupo MADIC CRT que evaluó la remodelación eléctrica adversa basal y el riesgo de arritmia ventricular en receptores de terapia de resincronización cardíaca (TRC MADIT) fue publicado en julio de 2018 en el Journal of Cardiovascular Electrophysiology*.

Manifiestan los autores que los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) tienen un mayor riesgo de mortalidad, ya sea por falla de la bomba o por arritmias ventriculares malignas (AV) que causan muerte cardíaca súbita (MS). 

Se cree que el proceso de la remodelación  estructural adversa del ventrículo izquierdo, incluido el aumento del volumen de la cámara, la formación de cicatrices, el adelgazamiento de la pared y la fibrosis, es responsable de la mortalidad relacionada con la falla de bomba. 

A su vez, el mecanismo subyacente de MS es más complejo e incluye no solo la remodelación estructural sino también la remodelación eléctrica adversa (AER por sus siglas en inglés) y la carga de cicatrices que pueden producir el sustrato electrofisiológico para el desarrollo de arritmias ventriculares malignas.

Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) reduce los ingresos por insuficiencia cardíaca, las AV y  la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada. 

Estos estudios han establecido la noción de que los efectos beneficiosos de la TRC en la insuficiencia cardíaca y la reducción de la mortalidad son secundarios a la remodelación estructural inversa del ventrículo izquierdo, a saber, la reducción del volumen de la cámara. Sin embargo, este efecto se limitó principalmente a pacientes con bloqueo de rama izquierda (LBBB) .

Por otro lado estudios previos han demostrado que la suma absoluta de la integral del área QRST (SAI QRST) es un marcador de AER. 

La suma absoluta  de la integral QRST (SAI QRST) se midió como la suma aritmética de áreas bajo la curva QRST, promediada durante un período de 3 minutos en 3 derivaciones ortogonales:

Específicamente, SAI QRST ha demostrado ser altamente predictivo para el riesgo de AV entre pacientes con CDI de forma lineal directa.

Actualmente, los datos sobre la asociación entre SAI QRST y AV en receptores de CRT son limitados. Solo un estudio significativo ha examinado el efecto de la TRC en esta población. El ensayo SMART-AV descubrió que los pacientes con SAI QRST alto demostraron una respuesta de remodelación estructural significativamente favorable a la TRC, en comparación con los pacientes con SAI QRST basal bajo. 

Es importante destacar que este estudio no incluyó resultados clínicos.

En el estudio de Zareba, se planteó la hipótesis de que el mecanismo de reducción del riesgo de AV de la TRC está relacionado, en parte, con la reversión del proceso de AER. Por lo tanto, los autores presumieron que los pacientes con una alta carga de AER (es decir, representada por un elevado SAI QRST) se beneficiarían más de la TRC. 

Presumieron que los pacientes con SAI QRST elevado tendrían un riesgo menor de AV en la población de pacientes tratados con TRC (en comparación con la relación directa de SAI QRST elevado que conduce a un mayor riesgo de AV en poblaciones estudiadas previamente de pacientes no tratados con TRC).

Para probar esta hipótesis, investigaron la asociación entre el AER basal, según lo determinado por SAI QRST, y el riesgo de VA y VA / muerte en pacientes que recibieron CRT-D en el estudio MADIT-CRT.

La población de estudio comprendió 961 pacientes implantados con CRT-D del estudio MADIT CRT. 

La relación entre el SAI QRST, el riesgo de AV y el riesgo / muerte de AV se evaluó como un tercil variable continuo y categórico (T1 ≤ 0.527, T2 0.528-0.766, T3> 0.766). En un modelo multivariable, AER se asoció inversamente con el riesgo de AV. Cada unidad de aumento en SAI QRST se asoció con una disminución del 64% (P = 0.007) y 54% (P = 0.003) en el riesgo de AV y AV / muerte, respectivamente. 

Los pacientes con SAI QRST alto (T3) y SAI QRST medio (T2) tenían 52% (P <0.001) y 32% (P = 0.027) riesgo reducido de AV y 44% (P = 0.002) y 26% (P = 0.055 ) de riesgo reducido de AV / muerte en comparación con los pacientes con bajo SAI QRST (T1), respectivamente.

Como conclusión los autores subrayan que en pacientes implantados con TRC con insuficiencia cardíaca leve, la AER basal se asoció inversamente con el riesgo de AV y AV / muerte. 

Este es un hallazgo que contradice la relación previamente informada en pacientes no implantados con TRC. Teorizaron que CRT puede disminuir el proceso de AER; sin embargo, -afirman- la caracterización de este mecanismo requiere la realización de más estudios.

* Yitschak Biton, Chee Yuan Ng, Xiaojuan Xia, Jayson R Baman, Jean-Philippe Couderc, Arthur J Moss, Valentina Kutyifa, Scott McNitt, Bronislava Polonsky, Wojciech Zareba. Baseline Adverse Electrical Remodeling and the Risk for Ventricular Arrhythmia in Cardiac Resynchronization Therapy Recipients (MADIT CRT) J Cardiovasc Electrophysiol, 29 (7), 1017-1023 Jul 2018