Remodelado estructural de la aurícula izquierda en la terapia de resincronización cardíaca
Sung-Hee Shin de la División de Cardiología, del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Inha, Incheon, Corea, fue el autor de un Editorial publicado en la edición de septiembre del Korean Journal of Internal Medicine en el que desarrolla una respuesta a la pregunta de ¿Qué significa el remodelado estructural de la aurícula izquierda en la terapia de resincronización cardíaca?*.
Comienza el autor expresando que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y los resultados clínicos en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección del VI reducida y evidencia electrocardiográfica de disincronía eléctrica.
Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes son no respondedores, y los investigadores han analizado mejores algoritmos predictivos que puedan identificar a los pacientes más adecuados antes de la implantación de los dispositivos correspondientes.
Si bien el ensayo Predictors of Response to CRT (PROSPECT) no demostró ningún beneficio de la evaluación ecocardiográfica y con Doppler tisular de la sincronía mecánica en la selección de pacientes para TRC, muchos investigadores todavía están tratando de refinar la selección de TRC con mayor precisión, más allá de la guías actuales.
Los efectos beneficiosos de la TRC se pueden atribuir al remodelado inverso del VI, una disminución de la regurgitación mitral y una mejoría de la disfunción diastólica del VI.
En el mismo número de la Revista, fue publicado el trabajo que motivó el Editorial en el que los autores de aquel mostraron que una reducción en el volumen de la aurícula izquierda (AI) menos de 1 año después de la TRC se asoció con remodelado inverso tardío del VI.
Curiosamente, el volumen de la AI disminuyó solo hasta 1 año después de iniciada la resincronización, mientras que el volumen del VI disminuyó continuamente durante el período de seguimiento, que fue una mediana de 30 meses.
En este estudio, la disminución del volumen de la AI se relacionó con una reducción en la velocidad de entrada mitral precoz, entre varios parámetros ecocardiográficos. Esto se corresponde con estudios previos que informaron que la TRC provocó una reducción en el volumen de la AI, que se relacionó con la remodelación inversa del VI y se asoció de forma independiente con mejores resultados clínicos después de la implantación del dispositivo.
Una TRC eficaz podría resultar en una reducción de la presión de llenado del VI al disminuir la desincronía inter e intraventricular. Esto puede dar lugar a una disminución de la velocidad de entrada mitral temprana y, por lo tanto, una disminución del volumen de la AI resultante de una exposición prolongada a una presión de llenado del VI anormal.
Finalmente, estos cambios contribuirían a la remodelación inversa del VI. Sin embargo, la relación causal no se puede dilucidar claramente a partir de este estudio porque un cambio temprano favorable del VI en sí mismo puede afectar la remodelación inversa de la AI, dada la naturaleza de la interacción entre la AI y el VI.
Una disminución de la regurgitación mitral también puede reducir el tamaño de la AI. Estos efectos favorables de la TRC sobre la estructura y función cardíacas se traducirían en mejores resultados clínicos. Además, una reducción significativa del riesgo de taquiarritmia auricular posterior con remodelado estructural de la AI también puede conducir a mejores resultados.
Sin embargo, podría ser que la remodelación inversa de la AI se vuelva ineficaz después de un agrandamiento grave de la AI, dado que los datos previos sugieren que la dilatación marcada de la AI se asocia con peores resultados clínicos y ecocardiográficos.
El inicio de la TRC en el momento apropiado podría mejorar el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca al disminuir la sobrecarga crónica de presión de la AI.
Si bien las guías han propuesto que el volumen de la AI es un marcador para evaluar la función diastólica del VI y estimar la presión de llenado del VI, estudios recientes han demostrado la utilidad de los parámetros funcionales de la AI evaluados por métodos volumétricos o ecocardiografía speckle-tracking como indicadores sensibles de la disfunción diastólica del VI y buenos predictores en pacientes con insuficiencia cardíaca.
A pesar que los parámetros funcionales de la AI no fueron evaluados en el estudio editorializado, otras investigaciones han demostrado una función mejorada de la AI después de la TRC y también la posible utilidad del análisis funcional de la AI para predecir la respuesta.
Aunque se necesitan estudios de las interacciones AI-VI para dilucidar si los índices de deformación de la AI proporcionan medidas de la función intrínseca auricular más allá de la remodelación estructural y la función del VI, la medición de la deformación de la AI mediante ecocardiografía speckle-tracking parece prometedora para evaluar la mecánica de la AI.
Se requieren más estudios para determinar si la integración del análisis estructural o funcional de AI proporciona información adicional valiosa para evaluar los candidatos a TRC y predecir la respuesta a la misma en un entorno clínico amplio.
* Shin SH. What does left atrial structural remodeling mean in cardiac resynchronization therapy? Korean J Intern Med. 2020 Sep;35(5):1070-1071. doi: 10.3904/kjim.2020.397. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32921008; PMCID: PMC7487307.
