Rendimiento diagnóstico de la determinación de troponina I cardíaca de alta sensibilidad en pacientes con dolor torácico
Investigadores chinos de Hong Kong, publicaron en la edición del 2 de diciembre de 2024 del Open Heart, los resultados de un ensayo que analizó el rol del dosaje de troponina I de alta sensibilidad para el estudio de pacientes con dolor torácico*.
Sus conclusiones serán comentadas hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
El dolor torácico es uno de los motivos más comunes de consulta en los departamentos de emergencia (EDs por sus siglas en inglés de emergency departments) y un indicador primario de enfermedad coronaria, la principal causa de mortalidad en todo el mundo.
Identificar la causa precisa del dolor torácico es un desafío debido a sus variados orígenes, que pueden variar desde afecciones musculoesqueléticas hasta infarto de miocardio (IM).
Las visitas al EDs por dolor torácico se asocian con altos costos de atención médica, principalmente como resultado de una estadía prolongada en el hospital.
El diagnóstico precoz de IM y el inicio oportuno de los tratamientos son cruciales para minimizar el daño miocárdico y la mortalidad asociada.
Los pacientes con dolor torácico inofensivo deben ser dados de alta rápidamente, mientras que aquellos con IM potencialmente mortal deben ser tratados de inmediato.
La troponina cardíaca (cTn), que incluye cTnI y cTnT, es un biomarcador estándar utilizado para diagnosticar el infarto de miocardio.
La cuarta definición universal de infarto de miocardio indica el límite superior de referencia (URL por sus siglas en inglés de upper reference limit) del percentil 99 en una población de referencia normal como el umbral de diagnóstico para el infarto de miocardio.
Los ensayos de cTn de alta sensibilidad (hs) pueden detectar niveles de cTn por debajo del URL del percentil 99 en >50% de todos los individuos en una población de referencia normal; el coeficiente de variación (CV) correspondiente es ≤10%.
Estos ensayos se prefieren a los ensayos de cTn convencionales debido a su precisión mejorada y límites de detección bajos (LoD por sus siglas en inglés de limits of detection).
Los resultados de las determinaciones de cTn deberían estar disponibles idealmente dentro de los 60 minutos posteriores a la recolección de sangre.
Tradicionalmente, solo se han utilizado analizadores de laboratorio para los ensayos de hs-cTn.
Sin embargo, la mayoría de los laboratorios tienen dificultades para obtener los resultados de los ensayos dentro del plazo mencionado anteriormente debido a los retrasos en el transporte y procesamiento de las muestras de sangre.
Por el contrario, los analizadores de cTn en el punto de atención (POC por sus siglas en inglés de point-of-care) tienen un tiempo de respuesta corto y, por lo tanto, pueden permitir a los médicos tomar decisiones más oportunas, lo que puede acortar la duración de la estancia en el hospital, acelerar el tratamiento, mejorar los resultados clínicos y reducir los costos de atención médica.
Sin embargo, la sensibilidad de detección es menor para los ensayos tradicionales de cTn en el punto de atención que para los ensayos de hs-cTn en el laboratorio, en particular cuando los niveles de cTn son bajos, lo que es un escenario común cuando la sangre se recolecta dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Recientemente se ha introducido en el mercado un nuevo analizador portátil de hs-cTnI POC.
Este dispositivo proporciona resultados de cTnI en un plazo de 8 minutos desde la adición de una sola gota de sangre completa al cartucho experimental.
A pesar de su rápido tiempo de procesamiento, su rendimiento diagnóstico aún está por confirmar, en particular porque los niveles de cTn varían según la raza y la edad, lo que influye en la sensibilidad y especificidad de los ensayos de diagnóstico.
Por lo tanto, evaluar el rendimiento diagnóstico del ensayo de hs-cTnI POC en comparación con los estándares de laboratorio es crucial para su adopción en la práctica clínica.
La evidencia sugiere que el análisis POC hs-cTnI es eficaz tanto en pacientes estadounidenses masculinos como femeninos con dolor torácico.
Sin embargo, hay datos limitados disponibles con respecto al rendimiento diagnóstico del ensayo POC en pacientes chinos que pertenecen a diferentes grupos de edad; dichos datos son esenciales porque los niveles de cTn varían entre las poblaciones en términos de raza, y los adultos mayores suelen tener niveles de cTn más altos que los adultos más jóvenes.
En el presente estudio, se comparó el rendimiento diagnóstico entre el ensayo POC hs-cTnI y un ensayo de laboratorio hs-cTnI utilizando muestras de sangre de las poblaciones general, masculina, femenina, más jóvenes y mayores de pacientes chinos con dolor torácico.
En resumen, recientemente se ha introducido en el mercado un nuevo analizador portátil de troponina I cardíaca de alta sensibilidad para el punto de atención.
Es imperativo evaluar su rendimiento diagnóstico en comparación con los estándares de laboratorio, dadas las variaciones en los niveles de troponina cardíaca en las distintas poblaciones.
Este estudio comparó el rendimiento diagnóstico entre el ensayo de troponina I cardíaca de alta sensibilidad para el punto de atención (Siemens Healthineers Atellica VTLi) y un análisis de troponina I cardíaca de alta sensibilidad de laboratorio (Abbott ARCHITECT STAT High Sensitive Troponin-I) realizado con muestras de sangre de varias poblaciones (general, hombres, mujeres, jóvenes y mayores) de pacientes chinos con dolor torácico.
Este estudio transversal incluyó a 585 pacientes chinos consecutivos (edad ≥18 años) que se presentaron a un departamento de emergencias con dolor torácico (duración >5 min) y fueron tratados siguiendo el protocolo de dolor torácico entre el 1 de agosto de 2023 y el 12 de junio de 2024.
Para ambos ensayos, se recogieron muestras de sangre en dos puntos de tiempo (0 hora (inicial) y 3 horas (posterior)).
El resultado primario fue el rendimiento diagnóstico de las dos determinaciones, evaluadas con sus límites de referencia superiores del percentil 99 utilizados como valores de corte para diagnosticar el infarto de miocardio.
El estándar de oro para la comparación fueron los diagnósticos finales realizados por los médicos asistentes.
Los ensayos en el punto de atención y de laboratorio mostraron una sensibilidad y valores predictivos negativos equivalentes (ambos del 100 %) para las muestras de sangre recogidas en ambos puntos temporales.
Sin embargo, el ensayo en el punto de atención superó al ensayo de laboratorio en términos de especificidad (inicial: 90,5 % a 96,3 % frente a 79,8 % a 94,7 %; posterior: 87,8 % a 94,8 % frente a 77,7 % a 92,4 %) y valor predictivo positivo (inicial: 24,4 % a 30,8 % frente a 11,6 % a 23,5 %; posterior: 12,5 % a 25,0 % frente a 5,9 % a 18,8 %), en particular en pacientes de mayor edad.
Los autores discutieron que según su conocimiento, este estudio fue el primero en comparar el rendimiento diagnóstico entre un ensayo POC hs-cTnI y un ensayo de laboratorio hs-cTnI realizado con muestras de sangre (recolectadas en dos puntos temporales) de las poblaciones general, masculina, femenina, joven y mayor de pacientes chinos con dolor torácico.
Ambos ensayos mostraron valores de sensibilidad y NPV (por sus siglas en inglés de negative predictive value) equivalentes en ambos puntos temporales, lo que indica una eficacia similar para descartar infarto de miocardio en las poblaciones especificadas.
Sin embargo, el ensayo POC superó al ensayo de laboratorio en términos de especificidad y VPP en ambos puntos temporales, lo que sugiere la capacidad superior del ensayo POC para descartar infarto de miocardio en las poblaciones del estudio.
De manera similar, Gunsolus et al informaron que los valores de sensibilidad y especificidad, VPN y VPP del análisis POC hs-cTnI fueron comparables a los de dos ensayos de laboratorio hs-cTnI realizados con muestras de sangre iniciales y las recolectadas 2 horas después en las poblaciones general, masculina y femenina de pacientes de los EE. UU.
Las diferencias entre ensayos en cuanto a especificidad no fueron significativas en la población más joven y fueron más significativas en la población de mayor edad.
En la población más joven, los valores de especificidad para los ensayos de hs-cTnI en el punto de atención y en el laboratorio fueron >94% y >92%, respectivamente, en ambos puntos temporales; en la población de mayor edad, estos valores fueron >87% y <80% en ambos puntos temporales.
Los valores de sensibilidad y VPN de los análisis se mantuvieron constantes en ambos puntos temporales en la población general, masculina, femenina, joven y mayor.
Aproximadamente el 90% de todos los pacientes tuvieron dolor torácico durante >3 horas al momento en que se completó la recolección de sangre inicial, lo que sugiere que la mayoría tuvo niveles de cTnI suficientemente elevados en ambos puntos temporales.
Gunsolus et al encontraron que los valores de sensibilidad y VPN de los ensayos fueron más bajos para las muestras de sangre iniciales que para las muestras posteriores en sus poblaciones general, masculina y femenina de pacientes estadounidenses.
Sin embargo, los investigadores no presentaron información sobre el inicio del dolor torácico, lo que dificultó la comparación directa con los hallazgos aquí comentados.
Este estudio tuvo varias fortalezas y limitaciones.
El análisis de subgrupos por edad se realizó utilizando los valores de corte de los URL del percentil 99 específicos del sexo para el diagnóstico de infarto de miocardio, mitigando así la influencia de los factores de confusión relacionados con el sexo.
Sin embargo, la exclusión de los pacientes con enfermedad renal crónica podría haber limitado la generalización de los hallazgos a este grupo.
Además, la prevalencia de infarto de miocardio fue relativamente baja en la cohorte del estudio, lo que dio lugar a valores de IC amplios para la sensibilidad y afectó la estimación de la sensibilidad de los ensayos en los dos puntos temporales.
Aproximadamente el 30% de todos los pacientes fueron dados de alta o ingresados sin un segundo ensayo de hs-cTnI en el servicio de urgencias; esto redujo el tamaño de la muestra, lo que influyó aún más en la estimación de la sensibilidad de los ensayos realizados utilizando las muestras de sangre posteriores.
Se reconoce ampliamente que un enfoque prospectivo ofrece ventajas significativas para evaluar el rendimiento diagnóstico de una prueba en comparación con un enfoque retrospectivo.
Las ventajas incluyen, entre otras, la obtención de una muestra mejor definida en términos de características clínicas y la estandarización de los métodos para realizar e interpretar una prueba y un procedimiento de referencia.
No obstante, una limitación potencial reside en la prevalencia fluctuante de la condición objetivo, especialmente para condiciones raras y potencialmente mortales.
Este estudio prospectivo reveló una prevalencia inesperadamente baja de infarto de miocardio en la cohorte del estudio, lo que llevó a valores amplios de IC para la sensibilidad y afectó la estimación de la sensibilidad en los dos puntos temporales.
La estratificación es una de las estrategias propuestas para lograr una estimación precisa de la sensibilidad en investigaciones posteriores.
En esta estrategia, los pacientes chinos con dolor torácico pueden estratificarse en función de la prevalencia de infarto de miocardio en varias subpoblaciones en términos de antecedentes o factores de riesgo de enfermedad coronaria, y se los muestrea de manera óptima de los estratos para acumular a aquellos con infarto de miocardio de manera eficiente.
A pesar del impacto de la baja prevalencia de infarto de miocardio en la estimación de la sensibilidad, el tamaño de muestra actual fue lo suficientemente grande como para producir una estimación precisa de la especificidad.
El tamaño de muestra fue de 585 en el presente estudio, mientras que el tamaño de muestra mínimo para la estimación de la especificidad que asegura el poder estadístico debe ser de 51.
Esto se estima utilizando la fórmula y los valores antes mencionados, excepto que la prevalencia de infarto de miocardio se revisa al 2,4%.
Los hallazgos corroboraron y mejoraron los de Gunsolus et al ., que mostraron valores de sensibilidad y VPN similares entre el ensayo hs-cTnI POC y dos ensayos hs-cTnI de laboratorio en dos períodos de tiempo en las poblaciones generales, masculinas y femeninas de pacientes con dolor torácico.
Además, los autores descubrieron que el análisis hs-cTnI POC superó al ensayo hs-cTnI de laboratorio en valores de especificidad y VPP en ambos puntos de tiempo, especialmente en pacientes mayores con dolor torácico.
Los hallazgos, junto con los de Gunsolus et al . respaldan el uso del análisis hs-cTnI POC para agilizar la toma de decisiones clínicas y acortar la LOS, que representa una proporción importante del costo total de la atención médica en el manejo del dolor torácico.
El diagnóstico temprano del IM y el inicio oportuno de los tratamientos pueden reducir el daño miocárdico y la mortalidad asociada.
La portabilidad del analizador POC y el requisito mínimo de muestra (solo una gota de sangre completa) facilitan su uso por parte de profesionales de la salud en entornos que no son de laboratorio, como ambulancias, clínicas y hospitales pequeños.
Además, los resultados del ensayo POC se pueden transmitir desde entornos extrahospitalarios a hospitales con anticipación, lo que agiliza el diagnóstico y el tratamiento y, en última instancia, mejora los resultados clínicos.
El presente estudio sienta las bases para futuros estudios que exploren los efectos del uso del ensayo POC hs-cTnI sobre la LOS, la duración del tratamiento, los resultados clínicos y la utilización de la atención médica.
Los estudios futuros deberían explorar sus efectos en la puntuación de riesgo basada en el nivel de cTn para predecir el riesgo de eventos cardíacos.
Además, los estudios deberían evaluar los efectos de la implementación del ensayo POC en el momento del tratamiento y los resultados clínicos en entornos extrahospitalarios.
Los URL del percentil 99 específicos del sexo para el ensayo se han determinado utilizando muestras de sangre de individuos aparentemente sanos que pertenecen a diversos grupos raciales y de edad; los resultados indican que el rendimiento diagnóstico del ensayo POC varía entre poblaciones con distintos niveles de cTnI.
Los estudios futuros deberían determinar si el uso de URL del percentil 99 específicos del sexo, la raza y la edad mejora el rendimiento diagnóstico del ensayo POC.
Los hallazgos comentados sugieren que, en comparación con un ensayo de hs-cTnI de laboratorio, el ensayo de hs-cTnI POC muestra una eficacia de descarte similar y una capacidad de descarte superior, en particular en pacientes chinos mayores con dolor torácico.
La implementación del ensayo POC puede acortar la duración de la estancia hospitalaria, acelerar el tratamiento, mejorar los resultados clínicos y reducir los costos de atención médica.
En el futuro, se debe priorizar la evaluación de los efectos de su implementación en el mundo real y el uso de URL del percentil 99 específicos de sexo, raza y edad para mejorar su desempeño diagnóstico.
* Ho JKM, Wong JYH, Tse G, Chong ACY, Chau CCW, Wong CY, Tse JWK, Tam JYH, Lam SC. Diagnostic performance of a point-of-care high-sensitivity cardiac troponin I assay among Chinese patients with chest pain. Open Heart. 2024 Dec 2;11(2):e003005. doi: 10.1136/openhrt-2024-003005. PMID: 39622579.
