Reparación de válvula mitral con el uso del anillo “Memo 3D ReChord
Cardiólogos y cardiocirujanos del Ippokrateio General Hospital of Athens, Grecia, publicaron en la edición del 17 de abril de 2023 del Journal of Cardiothoracic Surgery su experiencia en la reparación de válvula mitral con el uso del anillo “Memo 3D ReChord”*.
El anillo completo semirrígido Memo 3D ReChord (LivaNova, Londres, Reino Unido) es un anillo semirrígido con un sistema de guía de cuerdas, que tiene como objetivo simplificar la implantación de las neocuerdas de politetrafluoroetileno (PTFE) artificial, lo que conduce a resultados de implantación precisos y exitosos, sin necesidad de medición de cuerdas especializada.
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Los autores indican en la introducción de su publicación que la insuficiencia mitral (IM) es la segunda valvulopatía cardiaca (VHD) más frecuente en Europa, con una etiología degenerativa particularmente debida a la deficiencia fibroelástica y siendo la enfermedad de Barlow la más común en los países occidentales.
Según la guía ESC/EACTS 2021 para el manejo de la enfermedad valvular cardíaca, la cirugía es altamente recomendada, Clase I, en pacientes con IM degenerativa severa sintomática y riesgo quirúrgico aceptable, siendo la reparación de la válvula mitral (RMV) la intervención quirúrgica de primera elección.
Alain Carpentier en París, Francia, intuyó la mayoría de las técnicas para RMV.
Comenzó su estudio en 1970, introduciendo la remodelación del anillo con anuloplastia en anillo y la conocida resección triangular o cuadrangular del tejido de la valva para restaurar la coaptación de la valva.
Hay muchos tipos de anillos que se usan comúnmente para la anuloplastia mitral durante la RMV.
Algunos anillos son completos, en forma de silla de montar, incompletos o semirrígidos.
Cuanto más adecuado sea el anillo, mejor será la durabilidad a largo plazo del RMV.
Dado que hasta el momento no existe una indicación clara, queda a criterio del cirujano cuál elegir.
Se ha sugerido el uso de un anillo anuloplástico en forma de silla de montar para disminuir la tensión del anillo mitral y de la valva, y mejorar la geometría de coaptación de la valva, mientras que para otros sigue siendo controvertido.
No se ha informado ninguna indicación en las guías.
Durante la RMV, la implantación de cuerdas artificiales se ha convertido en una de las técnicas más aplicadas.
Mientras que en el pasado se aplicaba la resección de valvas inestables o prolapsadas, se ha introducido la implantación de neocuerdas artificiales con resultados equivalentes a los de la resección.
Elegir la longitud adecuada de las cuerdas artificiales siempre ha sido un paso desafiante durante la anuloplastia.
Se ha propuesto la prueba de solución salina intraoperatoria, la ecocardiografía transesofágica (ETE) preoperatoria y la medición del calibre intraoperatorio, la «técnica del asa», para determinar la distancia entre la cabeza del músculo papilar y el margen libre de la valva .
De una variedad de tipos de anillos, el anillo semirrígido es el más preferido para la anuloplastia mitral durante la reparación de la válvula, particularmente en pacientes cuyo anillo en forma de silla de montar mitral nativo está bien mantenido.
Durante la anuloplastia mitral, la implantación de una cuerda artificial con la longitud adecuada de la neocorda es un desafío quirúrgico.
En esta publicación se presenta la experiencia del grupo ateniense con el uso del Memo 3D ReChord, un anillo semirrígido con sistema adicional de guía de cuerdas para la reparación de la válvula mitral.
Desde septiembre de 2018 hasta febrero de 2020, se trataron con éxito a diez pacientes con insuficiencia valvular mitral degenerativa grave (4+/4+) debido a prolapso de la valva posterior con rotura de cuerdas con la implantación de Memo 3D ReChord y neo-chords.
En estos pacientes se implantaron de uno a tres neocordones y siempre un anillo.
Ninguno de los pacientes presentó insuficiencia valvular mitral residual al final de la reparación y al alta evaluada mediante ecocardiografía transesofágica y transtorácica respectivamente. No hubo mortalidad a los 30 días ni en el seguimiento a medio plazo.
Durante los 3 meses de seguimiento tampoco se notó regurgitación.
Se incluyeron en este estudio sólo a los pacientes tratados con éxito, lo que podría determinar un sesgo importante.
También lo utilizaron en dos pacientes, que se sometieron a reemplazo valvular durante la misma operación debido a una insuficiencia valvular mitral de leve a moderada.
Este fue un informe institucional, y el objetivo de los autores fue presentar la experiencia inicial en RMV con el uso del anillo Memo 3D ReChord.
La implantación exitosa sin IM residual y la determinación de la longitud de las neocuerdas utilizando los lazos en la cara posterior del anillo de anuloplastia como punto de referencia fueron factibles en todos los pacientes.
Hasta donde es conocido, este fue el primer informe griego y la primera serie griega en RMV con este anillo.
El dispositivo semirrígido es una actualización del anillo Memo 3D existente.
Semirígido significa que la porción anterior del anillo es rígida y la posterior progresivamente flexible imitando el anillo nativo de la válvula mitral.
Esta es una característica especial de este anillo para que sea lo más fisiológico posible.
El anillo está cubierto con el exclusivo revestimiento Carbofilm de Sorin que, según la empresa, mejora la biocompatibilidad y la hemocompatibilidad del anillo.
El exclusivo diseño de celda central de aleación es una estructura de una pieza cortada con láser que permite el movimiento tridimensional fisiológico del anillo mitral con una relación natural anterior/posterior a lateral/lateral que maximiza el flujo sanguíneo.
La vaina ovalada de silicona proporciona una fácil suturabilidad con una penetración adaptable de la aguja. Las propiedades bio y hemocompatibles del exclusivo recubrimiento Carbofilm permiten una endotelización completa, previenen la reacción inflamatoria y la formación de tejido cicatricial.
El sistema adicional de guiado de cuerdas del anillo hace que la longitud de las neocuerdas obtenidas coincida exactamente con el plano del anillo nativo en la línea de coaptación, lo que conduce a excelentes resultados en el reemplazo de cuerdas artificiales.
En esta serie se implantaron dispositivos únicamente por prolapso de la valva posterior.
Los autores recomiendan libremente el uso de este anillo con algunas precauciones, especialmente durante la curva de aprendizaje; el uso de Custodiol como cardioplejía cristaloide intracelular de acción prolongada para una mejor protección del miocardio, el ETE preoperatorio en quirófano para evaluar perfectamente la válvula en “vista quirúrgica”, el ETE al final de la reparación en condiciones de tiempo real, es decir Perfil hemodinámico real e ideal.
Si se encuentra regurgitación moderada, se recomienda una segunda asistencia para la reparación si es factible o el reemplazo de la válvula sin prolongar mucho más el tiempo de isquemia.
Siempre debe tenerse en cuenta que se están tratando pacientes con valvulopatía severa y posible fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja o moderada. Por esta razón, la protección del miocardio es crucial durante la cirugía de la válvula mitral.
Además, es obligatorio un número de RMV al año para mantener una cierta habilidad quirúrgica en este procedimiento.
En la institución, rara vez se realiza una resección triangular o cuadrangular pero, si es necesario, se realiza solo alguna resección de una cuerda rota o cualquier exceso de tejido.
Se aplica el dogma “respetar antes que resecar” y por supuesto “si se reseca, se reseca con respeto” según las técnicas de P. Perier.
Según la literatura, un anillo semirrígido proporciona mejores resultados en pacientes con IM degenerativa severa que requieren anuloplastia durante la RMV.
Además, el anillo Memo 3DReChord tiene la ventaja de mantener el movimiento anular y permitir la remodelación del anillo, lo que se refleja en la forma de silla de montar anular restaurada durante la fase sistólica, así como en la relación fisiológica anular normal (vertical/transversal 1⁄4 3:4 ).
Se informó un caso de implante de anillo Sorin Memo 3D, en el que la flexibilidad anular mitral aún se conservaba a los 5 años de seguimiento.
Con esto en mente, el anillo Memo 3D parece ser superior a la banda incompleta en forma de C o al anillo completo flexible.
El Memo 3DReChord se puede utilizar para el prolapso de la valva anterior y posterior.
La valva anterior tiene una unión más estrecha con el anillo mitral, pero también un área de superficie oclusiva mucho más amplia en comparación con la valva mitral posterior.
Por esta razón, la reconstrucción de la valva mitral anterior se considera más desafiante y, por lo tanto, la medición precisa de la neocorda artificial, como la que ofrece el innovador sistema de guía cordal del anillo Memo 3DReChord, es de vital importancia para la excelencia de el procedimiento quirúrgico.
Otro grupo de investigadores informó que con el dispositivo Memo 3DReChord, dado que el anillo posterior se usa como punto de referencia para determinar la longitud de las neocordas, la longitud de las neocordas coincide exactamente con el punto de coaptación, independientemente de si se usa para la valva mitral anterior o posterior, lo que conduce a un mejor control del procedimiento y el resultado del reemplazo de cuerdas artificiales durante la RMV mínimamente invasiva.
RMV es un procedimiento desafiante que requiere un equipo quirúrgico experimentado y centros médicos acordes con la complejidad del procedimiento.
Aunque se han realizado avances en la tecnología de la anuloplastia, la técnica quirúrgica también puede conducir a un resultado no deseado.
Es por ello que debe insistirse en la necesidad de un correcto entrenamiento para minimizar este factor.
En otra serie utilizando Memo 3DReChord, el equipo actuarte notó algunas consideraciones técnicas para el uso exitoso del anillo.
Ellos sugirieron que el examen del trayecto intraventricular de las neocuerdas debe realizarse antes de que la neocuerda se ate a los bucles amarillos del dispositivo de anillo para evitar una neocuerda implantada demasiado larga.
También se debe prestar atención para no extender demasiado las cuerdas, especialmente cuando la cabeza del músculo papilar se tira hacia el plano de la válvula mitral. La tensión adicional de las neocuerdas puede conducir a una sobrecorrección y restricción del segmento enfermo.
Se debe usar una marca en el área exacta de la implantación de la cuerda durante la prueba de agua para evitar cualquier extravío, ya que después el reposicionamiento no es una opción.
El dispositivo Memo 3DReChord requiere un período de aprendizaje para que el cirujano obtenga experiencia quirúrgica con altas tasas de reparación, baja mortalidad quirúrgica y un registro de resultados duraderos.
El objetivo propuesto como centro es realizar una reparación mínimamente invasiva de la válvula mitral a través de un acceso mini y videotoracoscópico derecho para minimizar las complicaciones locales y sistemáticas.
En el centro de referencia ya se realizaron la implantación transapical de cuerdas para RMV y otras técnicas innovadoras.
En conclusión, a través de este estudio los autores desean subrayar algunas cuestiones importantes;
– la factibilidad de la RMV especialmente del prolapso de la valva posterior después de una buena evaluación preoperatoria,
– el uso de Custodiol para la protección miocárdica y
– la importancia de la ETE al inicio y al final de la reparación para tener la confirmación de un resultado perfecto y una válvula mitral competente.
Esta experiencia demostró que este dispositivo de anuloplastia tiene una excelente competencia de la válvula mitral y su sistema de guía de cuerdas artificiales ofrece una determinación correcta de la longitud, lo que dió como resultado, resultados clínicos tempranos exitosos de la serie.
Los autores expresan su entusiasmo por los resultados y el comportamiento hemodinámico a la espera de que lleguen series más grandes con el anillo Memo 3DReChord.
* Baikoussis NG, Koumallos N, Aggeli Κ. Mitral valve repair with the use of the «Memo 3D ReChord» ring. J Cardiothorac Surg. 2023 Apr 17;18(1):151. doi: 10.1186/s13019-023-02200-w. PMID: 37069590; PMCID: PMC10111840.
