Reparación o reemplazo de la válvula mitral en la insuficiencia mitral no isquémica
Autores de nacionalidad china realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis mediante el que se propusieron analizar el resultado de la reparación o el reemplazo de la válvula mitral como tratamiento de la insuficiencia mitral no isquémica y publicaron sus conclusiones en la edición del 15 de junio de 2021 del Journal of Cardiothoracic Surgery de las que se hará eco la NOTICIA DEL DÍA*.
Señalan que la regurgitación mitral (IM o MR por sus siglas en inglés) es una forma bastante común de disfunción de la válvula mitral (VM), que ocurre en aproximadamente el 10% de la población.
El cierre mitral normal depende de la integridad y función normal de cinco componentes: las valvas, el anillo, los tendones, los músculos papilares y el ventrículo izquierdo.
Las anomalías en la estructura y función de cualquiera de estos cinco componentes pueden provocar IM. Los pacientes con insuficiencia leve tienen sólo disnea de esfuerzo ocasional y pueden estar asintomáticos. Sin embargo, en el otro extremo la insuficiencia mitral aguda grave (p. Ej., Rotura del músculo papilar) puede provocar insuficiencia cardíaca izquierda aguda o incluso muerte cardíaca.
La IM grave a menudo requiere corrección quirúrgica, lo que es útil para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
Tradicionalmente, la cirugía de VM para la insuficiencia mitral consiste principalmente en el reemplazo o la reparación de la misma.
Según varias líneas de evidencia de estudios comparativos, la cirugía de reparación, que se ha realizado cada vez con más frecuencia desde la década de 1980, se prefiere al reemplazo valvular, y actualmente, cada vez más pacientes se benefician de las operaciones de este tipo exitosas.
Sin embargo, la sustitución o reparación en la insuficiencia mitral grave sigue siendo un tema controvertido. Anteriormente, la mayoría de los cirujanos creía que la reparación de la VM era de bajo riesgo quirúrgico, con pocos eventos adversos a corto y largo plazo, y ofrecía un entorno de supervivencia y una calidad de vida óptimos; por lo tanto, y dada su capacidad para preservar intacta la estructura natural del corazón y lograr una reserva funcional cardíaca óptima, esta técnica se convirtió en la modalidad de tratamiento quirúrgico preferida para la enfermedad de la válvula mitral.
Sin embargo, todavía existen dudas sobre la durabilidad de la reparación de la válvula mitral debido a limitaciones conceptuales, técnicas y del mundo real.
Además, datos recientes que comparan la reparación y el reemplazo de la VM no demostraron la superioridad de la reparación en pacientes con IM de etiología isquémica. En conjunto, estos hallazgos desafían los beneficios y la superioridad de la reparación sobre el reemplazo.
La etiología de la insuficiencia mitral es heterogénea y puede provocar un sesgo de resultado después de la cirugía valvular. Hay muchas causas de IM, que incluyen fiebre reumática, enfermedad coronaria, malformaciones congénitas de la válvula y degeneración valvular
Además, la insuficiencia isquémica es una afección compleja, con varios problemas asociados como la necesidad de revascularización, la susceptibilidad a los tumores comórbidos de la pared ventricular o las cicatrices del miocardio y la disfunción cardíaca izquierda grave.
En este estudio, los autores seleccionaron aquellos que incluyeron pacientes con insuficiencia de la válvula mitral no isquémica (NIMR por sus siglas en inglés). y realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis comparando los resultados clínicos de la cirugía de VM aislada en estos pacientes.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados hasta octubre de 2020. Los estudios fueron elegibles para su inclusión si incluían pacientes con IM e informaron mortalidad por todas las causas temprana (30 días o en el hospital) o tardía.
La búsqueda bibliográfica arrojó 4.834 estudios, de los cuales se incluyeron 20, que incluyeron un total de 21.898 pacientes con NIMR.
El análisis agrupado mostró que una edad más baja, una menor inclusión femenina e incidencia de hipertensión, tasas significativamente más altas de diabetes y fibrilación auricular en el grupo de reemplazo de VM que en el grupo de reparación.
No se observaron diferencias significativas en las tasas de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preoperatoria e insuficiencia cardíaca entre los grupos. El número de pacientes en el grupo de reparación de VM fue menor que en el grupo de reemplazo.
Se encontró que hubo un aumento significativo de los riesgos de mortalidad asociados con el reemplazo valvular. Además, la tasa de reintervención e IM posoperatoria en el grupo de reparación de VM fue menor que en el grupo de reemplazo.
En conclusión de los señalado, la cirugía de reparación para NIMR se asoció con una menor mortalidad a los 30 días y una mayor supervivencia que el reemplazo a pesar de los perfiles de riesgo (mayor tasa de diabetes y FA en el grupo de reparación).
Se observaron tasas más bajas de reintervención y de insuficiencia mitral postoperatoria en el grupo de reparación de la válvula.
Sin embargo, las diferencias relacionadas con la etiología en el riesgo de reoperación siguen siendo inciertas y se necesitan más estudios y ensayos. Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis pueden proporcionar orientación a médicos y pacientes con respecto a la elección de la cirugía de la válvula mitral y ayudar a predecir los resultados de los pacientes con NIMR.
* Fan Q, Li X, Cao G, Yu P, Zhang F. Outcome of mitral valve repair or replacement for non-ischemic mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Surg. 2021 Jun 15;16(1):175. doi: 10.1186/s13019-021-01563-2. PMID: 34130728; PMCID: PMC8207733.
