Repolarización Dinámica Periódica como predictor de mortalidad en el implante de cardiodesfibriladores

En la actualidad existen varios indicadores que permiten la evaluación de la activación del sistema simpático en el sistema cardiovascular. Uno de ellos, recientemente propuesto, es el parámetro de Repolarización Dinámica Periódica (o PRD, por sus siglas en inglés). El PRD mide la densidad de potencia media de componentes de baja frecuencia (≤0.1 Hz) en las variaciones latido a latido de la onda T, que corresponden a la repolarizaciòm ventricular, a lo largo de un registro electrocardiográfico (ECG)

Basados en tal concepto, un grupo de investigadores europeos de Alemania, Polonia, Grecia, Hungría, Suiza, Bélgica, Reino Unido y Finlandia realizaron un estudio de cohorte prospectivo, controlado y multicéntrico que analizó el beneficio de la predicción de mortalidad basado en la dinámica de repolarización periódica en pacientes sometidos a implantación profiláctica de un cardiodesfibrilador. Estos resultados fueron publicados en la edición  del 12 de octubre del Lancet*.

Las guías recomiendan la implantación profiláctica de cardiodesfibriladores automáticos implantables (DAI por sus siglas en inglés) en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (≤35%). 

La implementación de estas guías en la práctica clínica ha llevado a un aumento sustancial en la implantación de dispositivos en Europa; en la actualidad, se estima que más de 100 000 DAI se implantan anualmente en la UE, con costos que superan los 2.000 millones de euros por año.

Sin embargo, desde la publicación de ensayos históricos, el manejo de la insuficiencia cardíaca y la programación del dispositivo han mejorado considerablemente, lo que resulta en un considerable disminución de las arritmias malignas en los últimos 20 años. 

Un estudio publicado en 2016 mostró que la terapia profiláctica con DAI no tuvo un beneficio neto en términos de mortalidad por todas las causas en pacientes no seleccionados con cardiopatía no isquémica, lo que sugiere que los DAI solo tienen valor en algunos subgrupos de pacientes.

Pocos pacientes implantados con DAI por razones profilácticas primarias experimentan alguna vez arritmias malignas e intervenciones adecuadas de DAI (es decir, una arritmia maligna detenida por un shock o estimulación rápida) . 

Por el contrario, el riesgo de efectos secundarios de la terapia con DAI se aplica en todos los pacientes Se estima que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes tiene una complicación considerable, como infecciones del dispositivo o descargas inapropiadas, dentro de los 10 años posteriores a la implantación del DAI. 

Debido a la alta carga económica de la terapia con estos dispositivos y para mejorar la seguridad, se necesita urgentemente una mejor selección de pacientes . 

Sin embargo, los pacientes vulnerables susceptibles a las arritmias malignas que realmente se beneficiarían de la implantación del DAI aún no han sido identificados con precisión.

Asimismo, una gran cantidad de evidencia indica que los mecanismos simpáticos tienen un papel fundamental en la génesis de las taquiarritmias malignas. 

La dinámica de repolarización periódica es un nuevo marcador electrofisiológico que cuantifica las oscilaciones de baja frecuencia relacionadas con la actividad simpática expresión de la inestabilidad de la repolarización cardíaca. 

Estudios previos en pacientes post infarto demostraron que el aumento de la dinámica de repolarización periódica no solo fue un fuerte y predictor independiente de mortalidad por todas las causas, pero también asociado específicamente con eventos arrítmicos como muerte cardíaca súbita e intervenciones adecuadas del DAI.

Por lo tanto, los autores intentan probar la hipótesis de que la dinámica de la repolarización periódica podría usarse para predecir el efecto del tratamiento de la implantación profiláctica de un CDI en la mortalidad en pacientes portadores de miocardiopatía isquémica o no isquémica a través de una reducción en la mortalidad.

Se realizó entonces un estudio de cohorte prospectivo, no aleatorizado, controlado en 44 centros en 15 países de la UE para evaluar el uso de cardiodesfibriladores  implantables profilácticos en prevención primaria (EUropean Comparative Effectiveness Research to Assess the Use of Primary ProphylacTic Implantable Cardioverter Defibrillators EU-CERT-ICD),

Pacientes de 18 años o más con miocardiopatía isquémica o no isquémica y fracción de eyección ventricular izquierda reducida (≤35%) fueron elegibles para la inclusión si cumplían con los criterios basados ​​en las directrices para la implantación profiláctica primaria de un CDI. 

La dinámica de repolarización periódica de las grabaciones de Holter de 24 h se evaluó a ciegas en pacientes el día antes de la implantación del DAI o el día de la inscripción en el estudio en los pacientes que fueron manejados de forma conservadora. 

El objetivo primario fue investigar la mortalidad por todas las causas. La puntuación de propensión y los modelos multivariables se utilizaron para evaluar la interacción entre la dinámica de repolarización periódica y el efecto del tratamiento de los DAI sobre la mortalidad.

Entre el 12 de mayo de 2014 y el 7 de septiembre de 2018, se inscribieron 1371 pacientes en el estudio. 968 de ellos fueron sometidos a implante de DAI, y 403 fueron tratados de forma conservadora. 

Durante el seguimiento (mediana 2,7 años [RIC 2,0  – 3,3] en el grupo de DAI y 1,2 años [0, 8 – 2,7] en el grupo control), 138 (14%) pacientes murieron en el grupo CDI y 64 (16%) pacientes murieron en el grupo control. 

Se observó una reducción del 43% en la mortalidad en el grupo de implante en comparación con el grupo control (razón de riesgo ajustada [HR] 0,57 [IC 95% 0,41 – 0,79]; p = 0,0008). 

La dinámica de repolarización periódica predijo significativamente el efecto del tratamiento de los DAI sobre la mortalidad (ajustado p = 0,0307). Los beneficios de mortalidad asociados con la implantación de DAI fueron mayores en pacientes con una dinámica de repolarización periódica de 7,5 grados o más (n = 199; HR ajustada 0 · 25 [IC 95% 0,13 – 0,47] para el grupo de DAI versus grupo control; p <0,0001) que en aquellos con dinámica de repolarización periódica inferior a 7,5 grados (n = 1166; HR ajustada 0,69 [IC 95% 0,47 – 1,00]; p = 0,0492 ; pinteraction = 0,0056). 

El número necesario para tratar fue 18,3 (IC 95% 10,6 – 4895,3) en pacientes con dinámica de repolarización periódica inferior a 7,5 grados y 3,1 (2,6 – 4,8) en aquellos con Dinámica de repolarización de 7,5 grados o más.

Estas observaciones permiten interpretar que la dinámica de repolarización periódica predice reducciones de mortalidad asociadas con la implantación profiláctica de DAI en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica. La dinámica de repolarización periódica podría en el futuro ayudar a guiar las decisiones de tratamiento sobre la implantación profiláctica de un DAI.

* Bauer A, Klemm M, Rizas KD, Hamm W, von Stülpnagel L, Dommasch M, Steger A, Lubinski A, Flevari P, Harden M, Friede T, Kääb S, Merkely B, Sticherling C, Willems R, Huikuri H, Malik M, Schmidt G, Zabel M; EU-CERT-ICD investigators. Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre cohort study. Lancet. 2019 Oct 12;394(10206):1344-1351. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31996-8. Epub 2019 Sep 2.