02.04.2018

Repolarización precoz, onda J y mortalidad

La NOTICIA DEL DÍA considera que como columna periodística que es en el campo de la comunicación en Cardiología y parte integrante fundamental de Cardiolatina, su misión, si bien no la única, es aportar a los intercambios de opiniones y debates que se suscitan principalmente en relación a los casos clínicos que son presentados.

Tal aconteció el sábado 31 de marzo cuando el Dr. Germán Lozano, de Catamarca, Argentina, presentó el caso identificado con el código #_CR332, correspondiente a un joven de 21 años, asintomático, que se realiza un control para iniciar actividad física. Entre sus antecedentes cabe mencionar que tenía un tío muerto a 51 años de causa cardíaca y un primo muerto a los 30 años por “miocarditis”.

El ECG obtenido motivó que en otro ámbito se le indicara el implante de un CDI, con la consiguiente angustia e incertidumbre que se generaron en el paciente y en su familia.

En la discusión generada en el Grupo de Consultas Rápidas de Cardiolatina – Telegram se interpretó el trazado como correspondiente a un patrón de Repolarización Precoz que se consideró “benigno” sugiriéndose se deshechara aquella previa indicación

La NOTICIA DEL DÍA se ocupó en varias oportunidades del tema de la Repolarización Precoz y en particular, en abril de 2017 lo hizo con una que se tituló Repolarización Precoz en los Adolescentes.

Nuevamente hoy se analizará una publicación de autores italianos en el The American Journal of Cardiology de diciembre de 2017 que se ocupó de presentar los resultados prospectivos luego del seguimiento de seis años de una población de sujetos sin enfermedad cardíaca manifiesta que presentaban el patrón de repolarización precoz / onda J electrocardiográfica.

Este patrón de “repolarización precoz” (ER por sus siglas en inglés) en el electrocardiograma (ECG) se ha considerado durante mucho tiempo como un hallazgo benigno.

Sin embargo, algunos estudios recientes de casos y controles cuestionaron esta visión ya que informaron un mayor riesgo de fibrilación ventricular idiopática y muerte súbita en este grupo.

Además, algunos estudios de cohortes sugirieron que la onda ER / J también se asoció con mortalidad cardíaca y / o cardiovascular, y la relación entre la onda ER / J y la muerte súbita también se encontró posteriormente en algunos estudios poblacionales e incluso con muerte por todas las causas planteando preocupaciones clínicas y médico-legales entre los cardiólogos.

Datos posteriores, de hecho, sugirieron que el aumento del riesgo podría estar relacionado con la presencia de ondas J prominentes en lugar de la elevación del segmento ST típica de la repolarización precoz, pero otros estudios no detectaron ningún aumento del riesgo asociado a estos hallazgos en el patrón de repolarización. 

Sin embargo, puede aducirse que los estudios previos no se diseñaron para investigar de forma prospectiva el papel pronóstico de la onda ER / J y que la definición de ER, punto J y onda J también varió, generando cierta incertidumbre. 

Por tal motivo en 2010, los autores comenzaron un estudio completamente prospectivo, diseñado específicamente para evaluar la implicación clínica del patrón de ER / ondas J en sujetos sin evidencia de enfermedad cardíaca en comparación con el de un subgrupo coincidente de sujetos sin este patrón eñectrocardiográfico.

Según señalan y de acuerdo a  su real saber y entender, este es el primer estudio completamente específico diseñado para evaluar el resultado clínico de sujetos sin evidencia de enfermedad cardíaca que mostraron un patrón de ER (es decir, una elevación cóncava típica del segmento ST) y / o la presencia de una onda J (ya sea arrastrada o con muescas) en el ECG estándar.

Fue así que se reclutaron prospectivamente 4.176 sujetos consecutivos sin ninguna enfermedad cardíaca que se sometieron a registro de ECG de rutina. 

ER fue diagnosticada en caso de elevación típica del segmento ST cóncava ≥0.1 mV y se diagnosticó una onda J cuando el QRS mostraba una muesca en su parte terminal. 

Se seleccionaron 687 sujetos con ER / onda J  y 687 sujetos emparejados sin ER / onda J (controles). incluyendo 335 hombres y 352 mujeres, con una edad fue de 48.8 ± 18 años. 

En general, al cabo del seguimiento ocurrieron 145 muertes (11%), de las cuales solo 11 se atribuyeron a causas cardíacas. No se informó muerte súbita. Las muertes cardíacas ocurrieron en 5 (0,8%) y 6 (0,9%) sujetos y controles de la onda ER / J, respectivamente (odds ratio [OR] 0,85, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 2,80, p = 0,79). 

Ambos  hallazgos, ER (OR 1.68, IC 95% 0.21 a 13.3, p = 0.62) y onda J (OR 0.91, IC 95% 0.28 a 3.00, p = 0.88) no mostraron asociación con la muerte cardíaca.

La mortalidad total fue del 11.5% en el grupo de ER / ondas J y del 10.6% en el grupo de control (OR 1.10, IC 95% 0.78 a 1.56, p = 0.58).

Ambos, ER (OR 0.44, IC 95% 0.16 a 1.24, p = 0.12) y onda J (OR 1.20, IC 95% 0.85 a 1.70, p = 0.30) tampoco mostraron asociación con la muerte por todas las causas. 

Por lo tanto en esta población de sujetos sin evidencia de enfermedad cardíaca, no encontraron asociación significativa de la onda ER / J con el riesgo de muerte cardíaca, así como presencia de muerte por cualquier causa, en el seguimiento a mediano plazo.

El hallazgo más importante de este estudio, entonces, y repitiéndolo, es que ninguna muerte ocurrida durante los 6 años de seguimiento pudo atribuirse a la muerte súbita cardíaca, lo que sugiere la falta de un potencial arritmogénico significativo del patrón de ondas ER / J en las personas asintomáticas y además, no se encontró un aumento significativo en la mortalidad cardíaca, así como en la mortalidad total, en estos sujetos. 

Es de destacar que, en una comparación cruda con datos de la población general italiana, la mortalidad cardíaca fue similarmente menor en estos 2 grupos de sujetos, a pesar de una mortalidad global más alta, lo que apoya la falta de una asociación significativa de la onda ER / J con eventos cardíacos fatales.

Se deben considerar junto a los autores algunas limitaciones y características del estudio para poner los datos en el contexto correcto. 

En primer lugar, el número de muertes cardíacas fue bajo, lo que puede no permitir conclusiones definitivas sobre un posible aumento del riesgo de eventos cardíacos en sujetos con ER / J. 

Sin embargo, la ausencia de un caso de muerte súbita sugiere fuertemente que la onda ER / J difícilmente pueda asociarse con un aumento clínicamente relevante del riesgo de arritmia en sujetos de onda ER / J en personas no seleccionadas sin ninguna enfermedad cardíaca.

En segundo lugar, los sujetos incluidos en el estudio no son una expresión de la población general; más bien representan una combinación de sujetos sin enfermedad cardíaca que se sometieron a ECG por varias razones o un chequeo y pacientes no cardíacos con diversas enfermedades quirúrgicas que se sometieron a un ECG antes de la intervención. Esto puede explicar la mayor mortalidad de estacohorte en comparación con la población italiana, mientras que la selección de pacientes sin cardiopatía manifiesta puede explicar la tasa muy baja de muertes cardíacas.

En tercer lugar, el seguimiento de los pacientes puede ser demasiado corto para detectar alguna asociación significativa de la onda ER / J con los eventos clínicos. Sin embargo, los datos previos y la evaluación de las curvas de supervivencia de los estudios que respaldan esta asociación sugieren que el aumento del riesgo ya puede detectarse a los 6 años de seguimiento.

En cuarto lugar, los métodos para diagnosticar ER y onda J son de alguna manera diferentes de los propuestos en un documento reciente de consenso. 

Sin embargo, este estudio fue planeado varias veces antes de este documento. Además, debido a la muy baja tasa de eventos cardíacos, es poco probable que diferentes criterios de diagnóstico de la onda ER / J puedan haber determinado resultados diferentes.

En conclusión, en sujetos sin evidencia de enfermedades cardíacas, la detección de ER y / o onda J en el ECG estándar no se asoció con un aumento significativo del riesgo de muerte cardíaca y por todas las causas a los 6 años de seguimiento. 

* Lanza GA, Argirò A, Mollo R, De Vita A, Spera F, Golino M, Rota E, Filice M, Crea F. Six-Year Outcome of Subjects Without Overt Heart Disease With an Early Repolarization/J Wave Electrocardiographic Pattern. Am J Cardiol. 2017 Dec 1;120(11):2073-2077. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.08.028. Epub 2017 Aug 30.

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