Repolarización precoz y arritmias ventriculares en el IAM
Autores de la Provincia de Shantou de la República Popular China publicaron en la edición del 21 de agosto de 2019 de Cardiology los resultados de un metaanálisis que analizó el valor pronóstico del patrón de repolarización precoz para las taquiarritmias ventriculares de los pacientes con infarto agudo de miocardio*.
Este estudio motivó que en la misma revista del 29 de octubre, fuera publicada un artículo de opinión de dos autores españoles acerca del tema, que ellos consideraron un esfuerzo evasivo y que titularon Refinando el potencial predictivo del patrón de repolarización precoz en el infarto de miocardio**.
Los autores chinos señalaron que el patrón de repolarización precoz (ER por sus siglas en inglés) es un hallazgo frecuente del electrocardiograma (ECG) que históricamente ha sido considerado como un fenómeno benigno.
Sin embargo, estudios recientes han demostrado que los pacientes con este patrón son susceptibles a las taquiarritmias ventriculares (VTA por sus siglas en inglés) después de la aparición del infarto agudo de miocardio (IAM)
Un metaanálisis publicado en 2015 por los mismos autores chinos reveló que el patrón de ER está significativamente relacionado con las VTA en pacientes con infarto, especialmente cuando presenta muescas localizadas en las derivaciones inferiores.
Sin embargo, los autores no analizaron entonces otras características específicas de ER, excepto la morfología del punto J (muesca o slurring) y la ubicación en las derivaciones inferiores debido a la falta de otros datos disponibles.
Más importante aún, aquel metaanálisis omitió incluir 1 estudio, y desde entonces se notificaron otros 3 nuevos. Por lo tanto, se realizó una nueva revisión sistemática actualizada y nuevo metaanálisis para evaluar si la presencia del patrón de repolarización precoz y sus características detalladas se asociaron con el aumento del riesgo de VTAs en pacientes con IAM.
De esta forma, un total de 10 estudios con 2,672 participantes fueron incluidos en el análisis.
Se observó que la repolarización precoz predijo significativamente la incidencia de VTA (odds ratio [OR] 3.62, 95% intervalos de confianza [IC] 2.77-4.73), independientemente del tipo de IAM. La presencia de ER antes de IAM (OR 5.58, IC 95% 3.41 a 9.12) y después de IAM (OR 3.02, IC 95% 2.19-4.15) aumentaron el riesgo de arritmias ventriculares.
El valor pronóstico de ER para VTA en el seguimiento prolongado (≥30 días) (OR 2.39, IC 95% 1.59-3.59) se redujo a la mitad cuando el seguimiento fue de corta duración del seguimiento (<30 días) (OR 4.97, 95 % CI 3.48-7.09).
Los pacientes con ER mostraron un mayor riesgo de desarrollar fibrilación ventricular (FV) (OR 6.94, IC 95% 3.87-12.43) que aquellos sin ER.
Sin embargo, ni la elevación del punto J con OR = 2.48 ni la ubicación ER de las derivaciones laterales con OR = 3.83 aumentaron notablemente el riesgo de VTA en pacientes con IAM.
La repolarización precoz se asoció significativamente con un mayor riesgo de VTA, particularmente FV, en pacientes con IAM.
Esta relación es más débil en el seguimiento de 30 días y no se ve reforzada por la elevación del punto J y la ubicación ER de las derivaciones laterales.
Los autores españoles comienzan su análisis manifestando que la repolarización precoz ha sido un tema de acalorado debate desde su primera descripción**.
Las teorías sobre su relevancia van desde un hallazgo inocuo en sujetos jóvenes sanos hasta su asociación con taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales (VTA / fibrilación ventricular [FV]), tanto en pacientes con y sin cardiopatía estructural (incluidos pacientes con enfermedad coronaria).
Un mecanismo propuesto para el patrón electrocardiográfico es un desequilibrio en el sistema de los canales iónicos, que resulta en una refractariedad variable de múltiples regiones del miocardio y una excitabilidad variable en el miocardio. Esto puede producir un gradiente de voltaje entre las regiones miocárdicas, que se cree que causa las principales características del patrón ER; es decir, la elevación del segmento ST y muesca o arrastre del QRS.
Aunque en su mayor parte, el patrón de ER se acepta globalmente como un marcador de riesgo, varias dudas y preocupaciones metodológicas han rodeado los datos de apoyo.
Es importante destacar que la definición exacta de ER ha variado según los diferentes investigadores. En el estudio original de Haïssaguerre et al., ER se definió como una elevación de la unión del segmento QRS-ST (punto J) en al menos 2 derivaciones, dentro del mismo territorio, con la amplitud de la elevación del punto J igual a al menos 0.1 mV por encima el nivel de referencia, ya sea QRS arrastrando o presentando muescas.
Es importante destacar que la amplitud y la pendiente del segmento ST no formaron parte de la definición. En estudios posteriores, Tikkanen et al. incorporaron el grado de elevación del punto J, que se estratificó a niveles de 0.1 y 0.2 mV.
Además, tuvieron en cuenta la pendiente del segmento ST, lo que demuestra que un segmento ST de pendiente horizontal o descendente se asoció con un mayor riesgo arrítmico.
Por lo tanto, ha habido una variación considerable en la definición de ER, así como cierta controversia con respecto al término en sí. Esto ha llevado a algunos resultados divisivos y a una metodología no uniforme.
A pesar de esta limitación metodológica crucial, el fenómeno sigue siendo un tema de interés como un factor de riesgo prometedor para predecir el riesgo arrítmico, al menos en el contexto de pacientes con enfermedad cardíaca estructural (además del grado de disfunción ventricular izquierda y de la clase de Kilip.
En la búsqueda de una categorización de pacientes más precisa, el presente metanaálisis de los autores chinos. intentó investigar la relación entre el patrón ER (y lo que es más importante, sus características detalladas) y la incidencia de VTA en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM).
El análisis plantea varias conclusiones importantes. En primer lugar, mostró que la ER en el electrocardiograma predice correctamente los VTA en pacientes después del inicio del IAM, independientemente del tipo de IAM.
Notablemente, aunque las amplitudes de la elevación del punto J fueron divergentes y variaron de 0.5 a 2.0 mv, la elevación del punto J no potenció el riesgo de VTA en esos pacientes con infarto.
Con respecto a la elevación del punto J, los españoles consideran que existe una variación considerable en el uso del término. Para muchos cardiólogos, esto se toma como el inicio del segmento ST, que puede equivaler a la terminación de una muesca del extremo QRS, mientras que otros lo usan para el pico o el inicio de una muesca QRS final.
La mayoría de las publicaciones en la actualidad adoptan la amplitud del pico J (Jp). Esto ha llevado a la elaboración de un documento de consenso que sugiere que se debe usar la siguiente terminología:
(1) el inicio J (Jo) debe denotar el inicio de una muesca;
(2) (Jp) debería denotar el pico de una muesca o inicio de la injuria; y
(3) la terminación J (Jt) debe indicar el final de la muesca
Esta nueva terminología precisa no se analiza en los documentos que constituyen el metaanálisis debido a la falta de especificación en los estudios incluidos. En consecuencia, las conclusiones del análisis deberán reconfirmarse y adaptarse a la nueva terminología en estudios sucesivos.
Los autores de los artículos incluidos también analizaron el papel de la repolarización precoz según la ubicación del electrodo lateral. Estos hallazgos adicionales son importantes para guiar a los médicos sobre las localizaciones precisas que deberían incorporarse a los algoritmos para establecer pronóstico futuros.
Esto se deriva del mecanismo fisiopatológico subyacente al papel arritmogénico del patrón ER.
Sorprendentemente, el metaanálisis chino informa un mayor riesgo en pacientes con ER inferior pero no para aquellos con ER lateral (aunque, como se indicó en el estudio, las derivaciones individuales que constituían derivaciones laterales fueron ligeramente diferentes).
Teóricamente, los pacientes que tuvieron un infarto de miocardio tienen tejido cicatricial en el miocardio que podría convertirse en un sustrato para la taquicardia ventricular.
Una suposición razonable es que la reentrada de fase 2 y el tejido cicatricial juegan un papel importante en el desarrollo de TV / FV sostenida como desencadenante y sustrato, respectivamente, lo que resulta en una mayor prevalencia de TV / FV en el contexto de IAM en pacientes con ER que en aquellos que no lo presentan
El estudio chino, -consideran los autores españoles,- plantea otra conclusión importante. Es concebible razonar que el patrón ER puede verse afectado por un IAM en curso, que adultera su papel predictivo. Sin embargo, el valor pronóstico de la presencia de ER en la predicción de VTA fue aún mayor antes de la aparición de IAM (OR 5.58, IC 95% 3.41–9.12) que después (OR 3.02, IC 95% 2.19–4.15).
Investigaciones adicionales deberían describir el momento preciso de la aparición del patrón. En consecuencia, podría ser que las discrepancias observadas en estudios anteriores pudieran deberse a diferentes ventanas de detección.
