Resincronización cardíaca endocárdica
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará un Editorial de la Revista Española de Cardiología publicado recientemente cuyos autores son Morgan y Wiles*, que se preguntan y responden acerca de si la estimulación endocárdica ventricular izquierda es el futuro de la terapia de resincronización cardiaca. Merece destacarse que Morgan declara como conflictos de interés ser empleado como Director Médico de CRM Europe y ser Director Médico Senior de Boston Scientific.
Comentan los autores en el inicio del Editorial que la terapia de resincronización cardiaca (CRT por sus siglas en inglés) es un tratamiento bien establecido para pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y contracción asincrónica del mismo, que mejora la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones relacionadas con la falla ventricular y la mortalidad
Comentan también que la CRT convencional se basa en el acceso percutáneo a la superficie epicárdica del VI a través del seno coronario y los afluentes venosos. La anatomía venosa y la ubicación del nervio frénico son determinantes del sitio de estimulación del VI y pueden resultar en resultados clínicos subóptimos.
La mayoría de los pacientes que reciben CRT reportan mejoría de los síntomas, pero del 20% al 30% de ellos no demuestran ningún beneficio clínico objetivo, mientras que el 5% al 10% de los implantes convencionales fallan.
Estos “no respondedores” y aquellos con anatomía venosa coronaria inadecuada presentan un desafío clínico significativo.
Luego de este introducción, señalan que el estudio ALSYNC, también de reciente publicación** ha demostrado que la estimulación endocárdica del VI (LVEP por sus siglas en inglés) puede lograrse con seguridad percutánea y este tratamiento ha surgido como la solución para este grupo de pacientes.
Este estudio fue una evaluación multicéntrica prospectiva de un nuevo sistema de administración endocárdica de un electrodo de estimulación por vía transeptal auricular.
Los pacientes reclutados en el ALSYNC incluyeron no respondedores de CRT, pacientes con anatomía del seno coronario subóptima y aquellos con implantes del electrodo del epicardio izquierdo previamente fallidos.
Un catéter de guía orientable, introducido a través de la vena subclavia, actuó como plataforma de suministro para una punción por radiofrecuencia del tabique interauricular; un alambre guía soportó el avance de un catéter de suministro del electrodo a través del septo y la válvula mitral, facilitando la colocación dirigida de un electrodo de marcapasos endocárdico ventricular izquierdo.
El objetivo primario de lograr LVEP mientras se demostró la ausencia de complicaciones a los 6 meses postimplante se logró en 82,2% (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 75,6% – 88,8%). Después de seis meses de postimplante, el 55% de los pacientes habían logrado una reducción del 15% en el volumen sistólico final del VI (P = .0001), un aumento del 5% en la fracción de eyección del VI (P .0001) y un 59% de mejora en su clase funcional según la Nueva York Heart Association (NYHA) (P .0001). Así, el porcentaje total de pacientes NYHA clase III / IV en la cohorte cayó del 76% en el implante al 30% después de 6 meses de LVEP.
Es importante destacar que aquellos que anteriormente se consideraron como «no-respondedores» de la CRT mostraron mejoras similares, con un 52% reportando una mejoría en la clase NYHA y un 61% mostrando un aumento mayor de 5% en la fracción de eyección. Estos resultados resultan convincentes y prometedores.
Sin embargo, discurren Morgan y Wiles, la LVEP no debe limitarse a esta cohorte de pacientes. La estimulación endocárdica del VI ofrece varias ventajas adicionales sobre la estimulación epicárdica convencional y bien puede representar el futuro de la TRC para todos los pacientes que requieran resincronización.
La estimulación endocárdica del ventrículo izquierdo ofrece la elección del sitio de estimulación a través de la superficie endocárdica del VI y presenta el potencial para una estimulación septal más fisiológica. Varias localizaciones del electrodo también pueden ser probadas en el implante, permitiendo la evaluación de la localización que rinda el beneficio más grande a la función cardíaca antes de la selección de la posición definitiva, aunque la respuesta hemodinámica aguda puede no necesariamente indicar el resultado a largo plazo. Los umbrales de captura son más bajos con la estimulación endocárdica con una reducción considerable en el riesgo de la captación del nervio frénico en el procedimiento.
Se ha demostrado consistentemente que la estimulación endocárdica óptima del sitio mejora el desempeño hemodinámico del VI en comparación con la estimulación convencional del sitio del seno coronario y se asocia con un mejor llenado del VI y la función sistólica. Las tasas de no respuesta son también significativamente más bajas en la LVEP estudiada.
Es de destacar que la activación eléctrica normal del miocardio se invierte en la estimulación epicárdica. Los estudios científicos básicos demuestran que este fenómeno resulta en una mayor dispersión transmural y una prolongación del intervalo QT, generando tanto el sustrato como el desencadenante del desarrollo de arritmias ventriculares reentrantes.
Se ha demostrado que un aumento en la dispersión del QT predice un riesgo súbito de muerte cardiaca ya que puede ser proarrítmico en ciertos individuos.
Ciertamente, la TRC no reduce el riesgo de muerte cardíaca súbita, a pesar de las reducciones significativas en la muerte relacionada con la insuficiencia cardíaca y las mejoras en la función sistólica del VI.
De esta forma la estimulación endocárdica ventricular izquierda puede proporcionar un frente de onda más fisiológico de la depolarización miocárdica y obviar el efecto proarrítmico .
Asimismo analiza el Editorial, que los principales inconvenientes clínicos de la LVEP son el potencial de ocurrencia de eventos tromboembólicos y los efectos a largo plazo sobre la función de la válvula mitral. También los pacientes que requieren CRT, incluso en ausencia de fibrilación auricular, tienen un alto riesgo de tromboembolismo.
No obstante, el seguimiento a mediano plazo ha demostrado que con la anticoagulación adecuada no hay aumento de las complicaciones tromboembólicas.
A los 6 a 12 meses postimplante, tampoco hay evidencia de daño mitral inducido por el electrodo o aumento de la regurgitación mitral,
En tal sentido, es menester comentar los resultados de un grupo Latinoamericano, integrado entre otros por miembros del FIAI, que presentaron en Tel Aviv los resultados de su experiencia en el seguimiento de 50 pacientes*** desde agosto de 2009 hasta septiembre de 2015.
Estos autores realizaron el procedimiento de Jurdham (por punción transeptal atrial) para realizar TRC endocárdica del VI en pacientes dispuestos y capaces de tomar antagonistas de vitamina K para mantener el INR entre 2-3 o Anticoagulantes Orales (NOACs) y con una indicación aceptada para resincronización. En un principio este procedimiento se realizó sólo en pacientes con fracaso del implante de CRT convencional, inadecuada anatomía del seno coronario o respuesta sub-óptima pero a partir de enero de 2014 se ofreció la técnica de estimulación endocárdica como primera opción a los pacientes previamente anticoagulados sometidos a su implante inicial de dispositivo. Implantaron 50 pacientes (63,5 ± 9,42 años, 37 varones, FEVI 23,64 ± 5,8%, QRS 172,63 ± 26,29ms, Clase NYHA (FC) 2,98 ± 0,58). El implante tuvo éxito en todos los pacientes en los que se intentó. El electrodo se implantó en la región lateral o posterolateral medial del VI en todos los pacientes. En 9 de ellos fue un procedimiento de actualización. En 6, fue un implante de lado derecho (en 2 debido a problemas venosos de lado izquierdo, en 4 debido a actualizaciones de lado derecho).
No se produjeron complicaciones quirúrgicas, infectológicas, tromboembólicas o hemorrágicas durante el período de seguimiento. 36 pacientes fueron anticoagulados con antivitamina K -warfarina o acenocumarol- y 14 con NOACs (apixaban, dabigatran o rivaroxaban). El umbral de LV agudo fue 0,61 ± 0,23 V y 0,70 ± 0,27 V a 1m. NYHA FC a 1m fue 1,29 \ pm 0,46. No hubo muertes.
El trabajo de los autores latinoamericanos, en confluencia con el Editorial de la REC concluye que la TRC endocárdica con el procedimiento de Jurdham fue efectiva y segura, con resultados clínicos y quirúrgicos satisfactorios a corto plazo y sin complicaciones tromboembólicas significativas cuando los pacientes estaban adecuadamente anticoagulados.
Morgan y Wiles asimismo dicen de las eventuales complicaciones que el impacto a largo plazo de este riesgo preexistente sigue siendo desconocido como así la necesidad potencial de extracción del electrodo endocárdico del VI que también puede presentar un desafío a la seguridad.
Comentan a continuación que el cardiodesfibrilador implantable totalmente subcutáneo y el marcapasos sin electrodo han cambiado el panorama de la terapia con dispositivos en los últimos años. La estimulación endocárdica del VI ofrece el potencial para la CRT inalámbrica, que actualmente no se puede lograr con los sistemas epicárdicos convencionales. El CRT inalámbrico conferiría beneficios significativos sobre los sistemas dependientes de los componentes transvenosos.
Los dispositivos endocárdicos de ventrículo izquierdo sin electrodo se han implantado y se han utilizado con éxito para la TRC en combinación con sistemas ventriculares transvenosos. Hay un creciente cuerpo de evidencia que indica que la estimulación endocárdica sin electrodo del VI para la TRC es factible y segura. El futuro de la TRC puede de hecho consistir en dispositivos totalmente sin electrodos, ofreciendo una respuesta hemodinámica superior mediante el uso de sitios LVEP.
Colabora: corresponsal en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia. Dr. Remberto Torres Molina
* Morgan JM, Wiles BM. Is Left Ventricular Endocardial Pacing the Future for Cardiac Resynchronization Therapy? Rev Esp Cardiol. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2016.06.014
** Morgan JM, Biffi M, Geller L, Leclercq C, Ruffa F, Tung S, et al. ALternate Site Cardiac ResYNChronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2016;37:2118–27.
*** Negrete Alberto, Molina Luis, Torres Remberto, Keegan Roberto, Uribe William, Weiss Raul, Delgado Lorena, López Cabanillas Nestor, Elencwajg Benjamin. The Jurdham Procedure for Endocardial Cardiac Resynchronization Therapy: Surgical Results and Short Term Follow-Up in 50 Patients.
