Restricción de sal en la insuficiencia cardíaca: ¿sí o no?
Un artículo de revisión escrito por Paolo Raggi de la División de Cardiología del Departamento de Medicina, de la Universidad de Alberta, Canadá, publicado en la edición del 26 de junio de 2024 del European Journal of Clinical Investigation, se ocupó de dar respuesta a la inquietante pregunta acerca de la pertinencia (o no) de restringir la ingesta de sodio en la insuficiencia cardíaca*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy se ocupará de comentarlo.
Señala el autor que la insuficiencia cardíaca se caracteriza por la activación de los sistemas renina-angiotensina y noradrenérgico.
La activación neurohumoral resultante conduce a una retención progresiva de líquido (Figura), y la restricción de la ingesta de sodio se ha promovido durante décadas como un enfoque importante para reducir el edema y las complicaciones de la insuficiencia cardíaca.
La asociación entre la ingesta de sodio y el control de la presión arterial, y el vínculo entre la hipertensión sistémica y los eventos cardiovasculares adversos reforzaron la fuerza de esta hipótesis.
Sin embargo, sorprendentemente, hasta hace poco no se disponía de evidencia de ensayos clínicos que apoyara tal noción.
Uno de los principales obstáculos para evaluar el beneficio de la restricción de sodio en la reducción de los resultados cardiovasculares ha sido la dificultad para medir con precisión la ingesta de sodio, a menudo estimada sobre la base de cuestionarios de recordatorio o fórmulas derivadas de la excreción urinaria de sodio.
Otra limitación importante de este enfoque fue la dificultad fáctica de adherirse a una dieta baja en sodio muy estricta entre individuos de la población general, así como en diferentes grupos de pacientes.
Como resultado, el debate continuó durante años sin llegar a un consenso.
En este manuscrito se propuso revisar parte de la evidencia acumulada en la población general y la evidencia observacional y de ensayos clínicos aleatorizados sobre el beneficio de reducir la ingesta de sodio en la población con insuficiencia cardíaca.
La primera cuestión que se abordó en la revisión fue si la ingesta de sodio debe ser inferior a 2 g por día para todos.
Las guías de la American Heart Association recomiendan una ingesta de sodio de <1,5 g al día, y las de la Organización Mundial de la Salud recomiendan menos de 2 g de sodio al día para todos.
Es probable que esta orientación se haya generado a partir de una combinación del muy influyente ensayo DASH-sodium y varios otros estudios intervencionistas y observacionales, que mostraron un beneficio en la reducción de la ingesta de sodio en lo que respecta al control de la hipertensión y la reducción de los eventos cardiovasculares.
Sin embargo, no hay acuerdo entre científicos, nutricionistas y otros especialistas sobre la ingesta diaria de sodio recomendable.
Este desacuerdo se puede apreciar al leer dos artículos de revisión que aparecieron con unos pocos meses de diferencia en las revistas cardiovasculares más influyentes de América del Norte y Europa. (1, 2)
Estuvo muy claro que el ángulo de una publicación fue a favor de apoyar una ingesta baja estricta de sodio, mientras que los autores del otro artículo estuvieron a favor de relajar las recomendaciones.
La literatura revisada fue casi idéntica, pero la interpretación de la evidencia circuló por caminos muy diferentes.
Hubo evidencia publicada de una curva en forma de J para los resultados relacionados con la ingesta de sodio, con un aumento de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas cuando la ingesta es superior a 5 g por día, o inferior a aproximadamente 2 g por día.
Sin embargo, mientras que una parte respaldó y apoyó esta evidencia, la otra afirmó que se derivó de diseños de ensayos sesgados y enfoques estadísticos.
Ambas partes estuvieron de acuerdo en que el ensayo DASH-sodio demostró una caída significativa en la presión arterial sistólica con una reducción en la ingesta de sodio por debajo de 1,5 g por día.
Sin embargo, un grupo de autores afirmó que esta respuesta de la presión arterial podría lograrse porque la fase de prueba duró solo 30 días, y que una restricción de sodio tan improbable sería insostenible a largo plazo.
Los otros autores no mencionaron esta limitación potencialmente sustancial.
Esto fue a la luz del ensayo TOHP-II 5 que mostró que una ingesta de sodio <2,3 g por día no es sostenible en la población general.
De interés, Panuccio et al. en pacientes con enfermedad renal crónica, entre los cuales la reducción de la ingesta de sodio se considera esencial para controlar la hipertensión, los autores concluyeron que una reducción estricta de la ingesta de sodio no fue sostenible y, por lo tanto, no es recomendable.
Por lo tanto, en ausencia de métodos confiables para evaluar la ingesta y la dificultad de mantener una ingesta baja, se vuelve imposible para el público en general y los pacientes saber exactamente cuánto sodio están ingiriendo y adherirse a recomendaciones estrictas.
De suma importancia fue el hecho de que no hay evidencia aleatorizada de grandes ensayos clínicos de que una dieta baja en sodio (~2,0 g por día) conduzca a una reducción de eventos cardiovasculares en la población general.
Esta expectativa se basó en la probable caída en las tasas de eventos inducida por una reducción sostenida en la presión arterial de la misma magnitud que la mostrada en los ensayos DASH-sodium o similares.
Sin embargo, en el ensayo TOHP-II no solo los pacientes no pudieron mantener una ingesta muy baja de sodio durante períodos prolongados de tiempo, sino que no hubo diferencias en la presión arterial diastólica (criterio de valoración principal) entre los brazos de tratamiento a los 36 meses.
Fue innegable que la restricción de sodio produjo una reducción de la presión arterial, y que el efecto fue más marcado en los pacientes hipertensos que en los normotensos.
Sin embargo, el efecto disminuyó con el tiempo, probablemente debido a la intervención de mecanismos compensatorios y a la incapacidad de mantener una restricción severa de sodio.
Se ha estimado que se tendría que hacer un seguimiento de decenas de miles de pacientes (las cifras varían según el perfil de riesgo basal de la población incluida) durante 5 a 10 años para demostrar que una ingesta estricta de sodio se asocia a una reducción del 15% de los eventos cardiovasculares.
Parece poco probable que tal proposición se materialice.
Al respecto, una revisión Cochrane y varios metaanálisis llegaron a conclusiones contradictorias.
La revisión Cochrane concluyó que no había suficiente potencia para demostrar un efecto sobre la mortalidad, aunque podría haber una reducción de los eventos cardiovasculares con la restricción de sodio.
Dos grandes metaanálisis, por otro lado, sugirieron que la restricción de sodio reduce los eventos cardiovasculares y la mortalidad general, especialmente en pacientes hipertensos.
Cabe señalar que ninguno de los estudios incluidos en estos metaanálisis ni en la revisión Cochrane exigieron una ingesta de sodio tan baja como la recomendada por la Asociación Estadounidense del Corazón y la OMS.
Por lo tanto, la pregunta sigue abierta y sin respuesta.
La sustitución del sodio por potasio puede mejorar el control de la presión arterial, como se mostró en el estudio observacional internacional PURE.
En el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2018, se presentaron nuevos resultados de este estudio.
Entre sus hallazgos destacó que las personas que siguieron una dieta de la más alta calidad, incluyendo un 54% de la energía ingerida en forma de carbohidratos, un 28% grasas y un 18% proteínas, tuvieron un riesgo de mortalidad por cualquier causa, un 25% inferior que aquellas personas que siguieron dietas de peor calidad.
Además, los investigadores del PURE informaron de una menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas en asociación con una menor excreción urinaria de sodio y una mayor de potasio como indicadores de la ingesta de estos minerales.
Un ensayo clínico aleatorizado por grupos realizado en la China rural mostró una disminución significativa, aunque pequeña, del consumo de sodio junto con un aumento de la ingesta de potasio, pero no logró demostrar un beneficio en la reducción de la presión arterial a los 6 meses.
En un subanálisis del ensayo DECIDE-Sal, los investigadores evaluaron el efecto de la sustitución de la sal (sal dietética: 75 % NaCl y 25 % KCl).
Al final de la intervención de 2 años, hubo una diferencia de 8 mmHg en la presión arterial sistólica entre los pacientes que consumían una dieta tradicional y los que recibían una dieta sustituida con sal, sin episodios de hipotensión.
La sustitución de sodio por potasio en un ensayo clínico aleatorizado por grupos realizado en Taiwán dio como resultado una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular.
El Salt Substitute and Stroke Study fue un estudio de 5 años de 21.000 pacientes con accidente cerebrovascular previo o con alto riesgo de accidente cerebrovascular expuestos a una dieta de sustitución de sodio/potasio.
Mostró una reducción significativa en la tasa de accidente cerebrovascular ( p = .006), eventos cardiovasculares mayores ( p < .001) y muerte ( p < .001).
Por lo tanto, parecería que una reducción en la ingesta de sodio junto con un aumento en la ingesta de potasio puede constituir una forma más efectiva y factible de mejorar los resultados que la mera restricción de la ingesta de sodio.
Una segunda pregunta que formuló Raggi fue ¿Cuál fue la evidencia de que se debe restringir el sodio en la insuficiencia cardíaca?
El autor intenta responderla con una referencia anecdótica ya que en una ocasión trató a una paciente de 45 años que sufría de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida después de recibir doxorrubicina para el cáncer de mama que padecía.
La mujer se mantuvo estable, -según refiere el autor de la revisión-, durante varios años mientras se adhería a su terapia con betabloqueantes, IECA y antagonistas de mineralocorticoides.
Finalmente desarrolló una insuficiencia cardíaca descompensada y fue ingresada numerosas veces en el hospital por sobrecarga de líquidos.
Después de su tercer ingreso se descubrió que estaba comiendo fideos ramen, con un contenido muy alto de sodio, tres veces al día porque eran baratos y creía que la ayudarían a perder peso.
Se preguntó entonces Raggi si ¿Debería haberle recomendado a esta paciente que restringiera su ingesta de sal y líquidos?
¿Cuál sería el objetivo final de prescribir tal cambio en el estilo de vida? ¿Calidad o cantidad de vida? ¿O ambas? ¿Y dónde estaba la evidencia que respaldaba tal cambio en el estilo de vida?
Sorprendentemente, hasta hace muy poco tiempo el efecto de la morbilidad y la mortalidad de una dieta baja en sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca se abordaba en ensayos clínicos aleatorizados muy pequeños.
El tamaño de los ensayos publicados entre 2000 y 2021 varió entre 12 y 203 pacientes, con una mezcla de ensayos en pacientes hospitalizados y ambulatorios, pacientes con fracción de eyección reducida y preservada, y las intervenciones de sodio variaron entre una reducción extrema (<800 mg por día), a un enfoque más moderado (2-3 g de sodio por día).
Excepto una mejora raramente reportada en la clase funcional o la calidad de vida (QoL) de la New York Heart Association (NYHA), ninguno de los estudios mostró una reducción en la tasa de mortalidad u hospitalización.
Esta evidencia fue resumida recientemente en un metaanálisis por Colin Ramirez.
Los autores concluyeron que no pudieron detectar ningún beneficio en lo que respecta a las tasas generales de muerte u hospitalización o el resultado combinado de muerte y hospitalización, aunque la restricción de sodio pudo inducir cierta mejora en la calidad de vida.
La única excepción a estos datos fueron los resultados de un estudio no aleatorizado de 743 pacientes recientemente ingresados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada en una única institución en Japón.
Los pacientes fueron asesorados sobre la restricción de sodio antes del alta y después de un seguimiento de 319 ± 252 días, los autores informaron una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas (odds ratio [OR], .42; intervalo de confianza [IC] del 95%, .23–.76; p < .01) y la mortalidad cardíaca (OR, .33; IC del 95%, .16–.68, p < .01), aunque la tasa de rehospitalización no se redujo.
La reciente publicación de Ezekowitz et al. cambió el panorama de manera sustancial y aportó una contribución considerable y muy necesaria al campo.
Veintiséis centros en 6 países asignaron aleatoriamente a 841 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca (66% hombres; edad media 67 años) a una ingesta baja de sodio (objetivo <1,5 g por día) o un régimen más liberal.
El estudio fue abierto e inscribió a pacientes que recibían terapia médica óptima para la insuficiencia cardíaca, en clase funcional NYHA 2-3, sin exclusión basada en la fracción de eyección (valor basal medio: 35%) o niveles de péptidos natriuréticos.
Se excluyó a los pacientes si tenían enfermedad renal crónica avanzada (tasa de filtración glomerular estimada <20 mL/min/1,73 m2 ) , habían sufrido un evento cardiovascular 1 mes antes de la inscripción o tenían una ingesta dietética de sodio <1,5 g por día.
El período de intervención duró 12 meses y el seguimiento duró 12 meses adicionales.
El estudio se interrumpió después de un análisis provisional que demostró la inutilidad de la intervención y debido a la dificultad de continuar un estudio aleatorizado en el pico de la pandemia de COVID-19.
En resumen, la restricción de sodio no redujo el resultado compuesto de mortalidad por todas las causas, hospitalización cardiovascular o visitas al departamento de emergencias relacionadas con enfermedades cardiovasculares.
Sin embargo, tanto la calidad de vida como la clase de la NYHA mejoraron, aunque no hubo diferencias en la distancia recorrida por los pacientes durante una prueba de caminata de 6 minutos.
No hubo interacción entre el tratamiento y el sexo.
El estudio pudo estar abierto a varias críticas: fue abierto, duró relativamente poco tiempo, se interrumpió prematuramente debido a una combinación de inutilidad estadística y el efecto de la pandemia de COVID-19, ambos grupos tuvieron una ingesta baja de sodio al inicio (menos de 2300 mg por día) y al final del período de prueba hubo una mera diferencia de 415 mg por día de ingesta entre el grupo de intervención y el grupo de control.
El tamaño y la potencia también pudieron considerarse limitaciones eventuales, pero hasta la fecha este fue el ensayo más grande que ha probado rigurosamente la noción de restricción de sodio en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca.
Los resultados reflejaron lo que los estudios observacionales y los metaanálisis habían sugerido: no se esperó ninguna ventaja en cuanto a morbilidad y mortalidad, aunque se pudo derivar cierta mejoría sintomática de la restricción de sodio.
Reflexiona el autor que éste debiera haber sido la recomendación a su paciente tratada con doxorrubicina, cuando le aconsejó que evitara comer fideos ramen.
Con los conocimientos actuales, debería haber sugerido una ingesta moderada de sodio de 2 a 3 g por día, y no imponer una ingesta estricta de menos de 1 g por día.
A pesar de los interesantes datos comentados en el apartado anterior sobre la eficacia de los sustitutos de la sal para el control de la hipertensión, la hipercalemia es una limitación evidente para el uso de sales de potasio en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Por ello, hasta la fecha no existen ensayos controlados aleatorizados con estos sustitutos en pacientes con insuficiencia cardíaca.
En tercer lugar, Raggi reflexiona que si la restricción de sodio no funciona, ¿se debería al menos limitar la ingesta de líquidos?
La mayor parte del agua del cuerpo humano se encuentra en territorios no vasculares y sólo alrededor del 10% es intravascular.
El sistema de capacitancia más grande es el sistema venoso esplácnico, mientras que el espacio intersticial contiene una pequeña fracción del volumen total de agua en condiciones normales de salud.
Cuando se desarrolla una insuficiencia cardíaca, tanto el volumen intravascular como el intersticial se expanden y también el intersticial y aparece un edema subcutáneo.
A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, el volumen corporal total aumenta, con una expansión resultante principalmente en el sistema venoso esplácnico de capacitancia y parcialmente en la circulación sistémica.
Por lo tanto, parecería lógico considerar la restricción de líquidos como uno de los principales enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto en sus etapas crónicas como en la fase aguda descompensada.
Sin embargo, a día de hoy hay poca certeza de la solidez de esta recomendación.
De hecho, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sugieren que la restricción de líquidos puede ser aconsejable en pacientes seleccionados, pero no proporcionan más detalles sobre el fenotipo del paciente que puede beneficiarse de tal enfoque o el grado de restricción de líquidos.
Se han llevado a cabo algunos pequeños ensayos clínicos aleatorizados de restricción de líquidos tanto en el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda como crónica, principalmente en conjunción con otras intervenciones, como la restricción de sodio y el uso de diuréticos.
Estos fueron revisados recientemente en Colin-Ramirez et al., donde se puede encontrar una descripción detallada de los ensayos más relevantes.
Un ejemplo de restricción de líquidos para pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca aguda descompensada es proporcionado por el ensayo que fue realizado por d’Almeida et al.
Los investigadores asignaron aleatoriamente a 53 pacientes hospitalizados a un régimen muy estricto de líquidos y sodio (<800 ml por día y <800 mg por día, respectivamente) o estándar de atención, y su punto final primario fue la pérdida de peso.
El punto final secundario incluyó la percepción de sed, activación neurohormonal, ingesta de nutrientes, tasa de reingreso y mortalidad a 30 días.
No informaron diferencias entre los grupos en cuanto a pérdida de peso, evaluación clínica de la congestión, tasas de reingreso o mortalidad, mientras que los pacientes de la intervención comieron menos y reportaron experimentar más sed que los controles.
Se han realizado otros estudios pequeños en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica, con resultados generales similares.
Un caso atípico de esta regla fue el estudio de Philipson et al., donde el criterio de valoración principal fue una puntuación compuesta de uso de diuréticos, cambio de peso, edema periférico, calidad de vida, sed informada, clase NYHA y tasa de hospitalización.
Aunque el grupo de intervención mostró una mejoría más frecuente en la puntuación compuesta (51% frente a 16%) al final de las 12 semanas de seguimiento, la mejoría se debió casi en su totalidad a un cambio en la clase NYHA y una reducción del edema periférico.
La calidad de la evidencia disponible se vio obstaculizada por el pequeño tamaño de la muestra de la mayoría de los estudios, la heterogeneidad de las intervenciones y la influencia de las cointervenciones, como el uso de grandes dosis de diuréticos, o dietas destinadas a inducir la pérdida de peso.
Como consecuencia, incluso en esta área existió la necesidad de una mejor evidencia basada en ensayos.
Desde el punto de vista fisiopatológico, puede que no importe si la ingesta oral de líquidos se restringe de un promedio de 2000 ml por día a 800 ml por día.
De hecho, los cambios de líquidos que afectan el estado compensado en la insuficiencia cardíaca tienen lugar entre el reservorio venoso esplácnico y el espacio extravascular, impulsados tanto por las concentraciones osmolares como por los estímulos neuroadrenérgicos.
El estado funcional de los riñones también es de suma importancia; en ausencia de hiponatremia y con el mantenimiento de la osmolaridad medular, los riñones pueden eliminar grandes volúmenes de líquidos.
En vista de esto, una mera reducción de la ingesta de agua de uno o dos litros parece poco probable que aporte algún beneficio importante en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, en presencia de ERC avanzada, que es una complicación frecuente de la insuficiencia cardíaca crónica, la ingesta abundante de líquidos puede provocar hiponatremia y debe restringirse.
En síntesis, durante décadas, la enseñanza estándar recomendó la reducción de la ingesta de sal (sodio) en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La activación neurohumoral con la consiguiente retención de líquidos proporcionó una sólida justificación para esta recomendación de larga data.
Hasta hace poco, no se disponía de ningún ensayo clínico aleatorizado a gran escala sobre la restricción de sodio, mientras que algunos estudios observacionales y metaanálisis incluso sugirieron un peor resultado con una restricción estricta de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca.
En esta revisión narrativa, el objetivo del autor fue extraer de la literatura si la restricción estricta de sodio era beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardíaca.
A tales efectos se buscaron artículos indexados en PubMed entre 2000 y 2023 con estos términos: insuficiencia cardíaca, sal, sodio, ingesta de líquidos.
La mayoría de los ensayos aleatorizados fueron pequeños y mostraron una amplia heterogeneidad de intervenciones.
Un único ensayo clínico aleatorizado de gran tamaño se interrumpió prematuramente debido a su inutilidad.
En general, no hubo evidencia de que la restricción severa de sodio redujera la incidencia de mortalidad y hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca.
La calidad de vida y la clase funcional pudieron mejorar levemente con la restricción de sodio.
En el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) 2018, se han presentado nuevos resultados del estudio PURE.
Entre sus hallazgos destacó que las personas que siguen una dieta de la más alta calidad, incluyendo un 54% de la energía ingerida en forma de carbohidratos, un 28% grasas y un 18% proteínas, tuvieron un riesgo de mortalidad por cualquier causa, un 25% inferior que aquellas personas que siguieron dietas de peor calidad.
En conclusión, a pesar de la idea generalizada de que la restricción de sodio mejoraba el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca, hasta hace poco no hubo grandes ensayos clínicos aleatorizados para probar esa hipótesis.
Como lo sugiere un ensayo clínico aleatorizado reciente y un metaanálisis, no hubo ningún beneficio clínico demostrado que se derive de una ingesta estricta de sodio, con o sin restricción de la ingesta de líquidos.
Una ingesta moderada de sodio de 3-4,5 g por día parece prudente para proporcionar una mejor calidad de vida y estado funcional general para los pacientes con insuficiencia cardíaca, con el entendimiento de que esto no mejorará la expectativa de vida ni la tasa de hospitalización.
Para los pacientes con ingresos hospitalarios recurrentes con sobrecarga de líquidos, puede ser recomendable una ingesta de 2-3 g por día.
Las pautas de las principales asociaciones profesionales reflejan esta posición y favorecen un enfoque moderado para la restricción de sodio y líquidos, con un control más agresivo en pacientes seleccionados.
Una restricción de sodio más agresiva puede ser necesaria en presencia de enfermedad renal crónica, donde el manejo del sodio por los riñones está obstaculizado.
Todos los pacientes con insuficiencia cardíaca deberían preferir las frutas y verduras frescas y, preferiblemente, preparar sus propias comidas, en lugar de consumir comidas preparadas que suelen contener grandes cantidades de sodio.
El debate sobre la restricción estricta del sodio en la insuficiencia cardíaca sigue apareciendo en las principales revistas médicas, pero parece que, tras muchos años de controversia, ha llegado el momento de cerrarlo.
- Raggi P. Salt versus no salt restriction in heart failure a review. Eur J Clin Invest. 2024 Jun 26:e14265. doi: 10.1111/eci.14265. Epub ahead of print. PMID: 38924111.
- He FJ, Tan M, Ma Y, MacGregor GA. Salt reduction to prevent hypertension and cardiovascular disease: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(6): 632-647.
- O’Donnell M, Mente A, Alderman MH, et al. Salt and cardiovascular disease: insufficient evidence to recommend low sodium intake. Eur Heart J. 2020; 41(35): 3363-3373.
