Resultados clínicos de la intervención coronaria percutánea en la oclusión total crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
En la edición de abril de 2024 de la Revista Portuguesa de Cardiología, Costa y cols publicaron los resultados clínicos que observaron en relación a la PCI practicada en pacientes diabéticos tipo II con oclusiones crónicas totales de alguna arteria coronaria*.
Tal será el contenido de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Manifiestan que las oclusiones totales crónicas coronarias (OTC) se encuentran en 15 a 25% de los pacientes con síntomas de angina o con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sometidos a una angiografía coronaria (CA por sus siglas en inglés).
Los datos de estudios retrospectivos y la evidencia de pequeños ensayos controlados aleatorios (ECA) muestran que la recanalización exitosa de las OTC mediante intervención coronaria percutánea (ICP o PCI por sus siglas en inglés) se asocia con mejoras no solo en la calidad de vida , sino también en la angina, los síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), aunque sin impacto estadísticamente significativo en la supervivencia.
Sin embargo, la recanalización de la OTC constituye menos del 5% de los procedimientos de PCI en la práctica contemporánea, excepto en centros terciarios; esto puede deberse a su mayor complejidad procesal, riesgo de complicaciones y menores tasas de éxito en centros con equipos no especializados.
Los pacientes con diabetes tienen EAC más extensa y compleja en comparación con los que no la tienen, incluidas tasas más altas de enfermedad multivaso y vasos de OTC; estudios previos muestran una incidencia de 30 a 40% de lesiones de OTC en esta población.
Aunque es común, la PCI CTO se realiza con menos frecuencia en pacientes diabéticos.
Los pacientes con diabetes y revascularización incompleta tienen un mayor riesgo a largo plazo de eventos cardiovasculares, y se ha demostrado que las lesiones de OTC son un fuerte predictor independiente de revascularización incompleta en pacientes sometidos a PCI.
Estudios recientes sugieren tasas de éxito técnico similares de la PCI CTO en pacientes diabéticos y no diabéticos.
Las investigaciones también han demostrado los beneficios de la PCI de OTC en pacientes diabéticos, principalmente en el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, pero los resultados contradictorios y la falta de ECA bien diseñados contribuyen a cierta controversia sobre el tratamiento de las lesiones de OTC en estos grupos
Se llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro con resultados recopilados prospectivamente con pacientes con OTC sometidos a PCI en 2019 y 2020.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según el diagnóstico previo de DM2 (DM2 y no DM2).
El resultado primario fue la recurrencia de angina y/o síntomas de insuficiencia cardíaca y los resultados secundarios fueron el infarto de miocardio y la mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron en el análisis un total de 177 pacientes (82,5% varones), con una edad media de 65 ± 11 años.
El resultado primario (recurrencia total de síntomas) ocurrió en el 16,6% de la muestra, sin diferencias entre los grupos (DM2 no 13,6% versus DM2 21,2%, p=0,194) en un seguimiento de dos años.
La recurrencia de angina fue significativamente más frecuente en pacientes con DM2 (15,2%, p=0,043).
La presencia de DM2 no fue un predictor independiente de recurrencia de los síntomas (p = 0,429, HR 1,37, IC 95 % 0,62–2,98).
El infarto de miocardio y la mortalidad por todas las causas tampoco fueron diferentes entre los grupos (DM2 1,5%, p=0,786 y 4,5%, p=0,352, respectivamente, en el análisis de supervivencia).
Los predictores independientes de mortalidad por todas las causas fueron la función ventricular izquierda y el clearence de creatina (p = 0,039, HR 0,92, IC 95 % 0,85–0,99 y p = 0,013, HR 0,96, IC 95 % 0,93–0,99, respectivamente).
Este estudio encontró que la recanalización de las lesiones de OTC mediante PCI y su beneficio en términos de resultados clínicos y recurrencia de síntomas fueron independientes del estado de DM2.
Sin embargo, la recurrencia de la angina fue más común en los diabéticos.
La muestra incluyó al 40% de pacientes con DM2, con una edad media de 65 años y principalmente varones, de los cuales casi las tres cuartas partes tuvieron antecedentes médicos de hipertensión y dislipidemia , y se observó una FEVI media del 47%.
Las características de la muestra fueron similares a las de otros estudios recientes.
Centrándose en el procedimiento en sí, Salisbury et al. informaron que el 60% de las OTC afectaban a la CD y se adoptó un abordaje anterógrado en el 38-42% de los casos.
En el presente estudio, la ACD también fue la arteria más comúnmente afectada (45%), mientras que se empleó un abordaje anterógrado con mayor frecuencia que en el estudio de Salisbury et al. (89%).
La tasa de complicaciones periprocedimiento fue baja, principalmente perforación de vasos (2%), y menor que la descrita por Salisbury et al. (que informaron perforación en 8-9% de los casos).
La recurrencia de los síntomas después de un seguimiento de dos años fue baja (16,6%), y no se encontraron diferencias entre los grupos.
Además, la DM2 no fue un predictor independiente de recurrencia de los síntomas.
De manera similar, Salisbury et al. y Zhao et al. informaron una mejoría de la angina de casi 20 puntos en la puntuación de frecuencia de angina del Seattle Angina Questionnaire y alivio de la disnea durante el primer año después de la recanalización, independientemente del estado de la diabetes.
No obstante, en el presente análisis, la recurrencia de angina aislada fue más frecuente en pacientes con DM2 (15%, p=0,043).
Esto podría estar relacionado con un peor control de la enfermedad (la media de hemoglobina glucosilada fue del 8,2%), lo que afecta la progresión de la enfermedad aterosclerótica.
Incluso en pacientes con enfermedad relativamente controlada, hay evidencia de que la progresión de la EAC es difícil de detener, con tasas más altas de recurrencia de angina después de la ICP.
Aunque las tasas de reestenosis del stent y progresión de la enfermedad aterosclerótica fueron mayores en la población diabética, como se esperaba, en pacientes con síntomas totales o recurrencia de angina aislada no hubo diferencias significativas en la reestenosis del stent.
La mayoría de los pacientes estaban en OMT y tomando medicamentos antianginosos, independientemente del estado diabético, lo que probablemente contribuyó a la baja tasa de recurrencia de síntomas informada.
La revascularización de la CTO RCA y el aclaramiento de creatina fueron predictores independientes de la recurrencia total de los síntomas y la mortalidad por todas las causas, respectivamente.
Los pacientes con DM2 mostraron tasas más altas de CTO RCA (aunque esto no fue estadísticamente significativo) y niveles significativamente más bajos de clearence de creatina, lo que puede haber afectado los resultados, particularmente la recurrencia de angina.
Los autores informaron una mejora en la FEVI desde el inicio hasta la evaluación posterior al procedimiento, desde ligeramente reducida hasta conservada en ambos grupos, sin diferencia estadística, lo que podría haber influido en las tasas más bajas de síntomas de insuficiencia cardíaca informadas.
Hasta la fecha, sólo dos estudios han informado que la PCI CTO exitosa alivió los síntomas de angina y disnea independientemente del diagnóstico de diabetes.
Este estudio corrobora estos resultados y destaca además que una PCI CTO exitosa podría representar una estrategia eficaz independientemente del estado de DM2.
Se necesitan más estudios para comparar los resultados de la PCI CTO en pacientes con DM2.
Se deben reconocer algunas limitaciones.
Este fue un estudio observacional, por lo que los datos recopilados se limitan a los registros médicos .
Los síntomas de los pacientes no fueron evaluados mediante escalas o cuestionarios, lo que podría aumentar la ambigüedad.
El estudio incluyó sólo PCI CTO exitosa; no se abordó el PCI fallido de la CTO, lo que puede limitar la validez de las conclusiones.
Finalmente, los datos del estudio provienen de un solo centro de PCI de la CTO, por lo que las conclusiones pueden no ser generalizables a otros centros cardíacos.
Concluyendo, la presencia de DM2 no influyó en la recurrencia total de los síntomas ni en los resultados clínicos en pacientes con OTC sometidos a revascularización mediante PCI en un seguimiento de dos años, a pesar de una recurrencia notablemente mayor de angina en este grupo.
Estos resultados apoyan la premisa de que la diabetes no debe ser un impedimento a la hora de optar por la PCI CTO, que de hecho puede ser una estrategia eficaz para prevenir la recurrencia de los síntomas en este grupo.
Este texto mereció un Editorial en el mismo numero de la Revista Portuguesa**.
El editorialista se pregunta si ¿debe evitarse la intervención coronaria percutánea en oclusiones totales crónicas en pacientes diabéticos tipo 2?
Señala que la diabetes es una enfermedad muy compleja y heterogénea.
La hiperglucemia crónica y la resistencia progresiva a la insulina conducen a diversos niveles de disfunción endotelial , estrés oxidativo , formación de trombos , fibrinólisis alterada y un estado inflamatorio crónico que eleva los niveles de citocinas circulatorias como la molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), la molécula de adhesión vascular- 1 (VCAM-1) e interleucina-6.
La presencia de diabetes conduce así a un aumento de la calcificación vascular y favorece la transformación de placas estables en inestables, con el consiguiente aumento de los síndromes coronarios agudos .
La diabetes aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias (EAC), y es bien sabido que aproximadamente el 80% de los pacientes diabéticos mueren por enfermedades cardiovasculares, en su mayoría eventos isquémicos, ya que son propensos a sufrir aterosclerosis acelerada y aterotrombosis, que comienza en una etapa temprana de la condición.
Los pacientes diabéticos presentan con mayor frecuencia enfermedad coronaria difusa y extensa , arterias muy calcificadas, diámetro de los vasos reducido y afectación de múltiples vasos.
Además, su presentación clínica puede significar que su evaluación clínica y diagnóstico sean más desafiantes, ya que estos pacientes tienden a presentar síntomas atípicos o incluso isquemia miocárdica silenciosa .
Las oclusiones totales crónicas (OTC), que están presentes en aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes, suelen ser lesiones muy complejas con tasas de éxito del procedimiento más bajas y con un mayor riesgo de eventos adversos del procedimiento.
La evidencia que respalda la intervención coronaria percutánea (ICP) en este subconjunto de pacientes es controvertida.
Un estudio analizó a 2015 pacientes e informó una tasa más baja de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes diabéticos tratados con éxito con CTO-PCI en comparación con el tratamiento médico, pero no se observó el mismo beneficio en el grupo de no diabéticos.
En otro estudio, que evaluó prospectivamente la supervivencia cardiovascular a cinco años de una CTO-PCI exitosa en pacientes con o sin diabetes, los pacientes no diabéticos tuvieron una mejor supervivencia a largo plazo, con menos MACE que aquellos sin diabetes.
Un metaanálisis reciente que incluyó dos ensayos controlados aleatorios y 14 estudios observacionales concluyó que, después de CTO-PCI, los pacientes no diabéticos tenían una mortalidad por todas las causas y MACE más bajos que los pacientes con diabetes.
En este contexto, Costa et al. realizaron un interesante estudio retrospectivo en 177 pacientes sometidos a CTO-ICP en el que analizaron la recurrencia de síntomas (resultado primario) y la mortalidad por infarto de miocardio/todas las causas (resultados secundarios) en un seguimiento de dos años en pacientes diabéticos y no diabéticos. .
Después de la revascularización , el grupo general, que tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente deprimida al inicio del estudio, mejoró a una FEVI preservada en el seguimiento.
El resultado primario se produjo en un pequeño número de pacientes y fue similar entre los grupos, aunque la recurrencia de la angina fue significativamente más frecuente en los pacientes diabéticos, quienes en consecuencia tuvieron una progresión de la enfermedad aterosclerótica más significativa que los no diabéticos pero, curiosamente, tasas similares de colocación de stent y reestenosis .
No se encontraron diferencias con respecto al criterio de valoración secundario compuesto, independientemente del menor aclaramiento de creatinina en pacientes diabéticos y del hecho de que se identificó como un predictor independiente de mortalidad por todas las causas.
En conclusión, después de una recanalización exitosa de la CTO , la presencia de diabetes no se asoció con repercusiones clínicas significativas a largo plazo, y se necesitan más estudios para confirmar los beneficios de la CTO-PCI en este grupo.
- Costa H, Espírito-Santo M, Bispo J, Guedes J, Mimoso J, Palmeiro H, Baptista Gonçalves R, Vinhas H. Clinical outcomes of percutaneous coronary intervention in chronic total occlusion in patients with type 2 diabetes mellitus. Rev Port Cardiol. 2024 Apr;43(4):167-174. English, Portuguese. doi: 10.1016/j.repc.2023.07.009. Epub 2023 Dec 21. PMID: 38141872.
- * Delgado-Silva J. Percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions: Should it be avoided in type 2 diabetic patients? Rev Port Cardiol. 2024 Apr;43(4):175-176. English, Portuguese. doi: 10.1016/j.repc.2023.12.005. Epub 2023 Dec 29. PMID: 38159806.
