Resultados clínicos intrahospitalarios y a largo plazo de la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD)
En la edición del 22 de noviembre de 2024 del Egyptian Heart Journal, investigadores de India, Pakistán y EEUU publicaron los resultados intrahospitalarios y de un seguimiento a largo plazo de un metaanálisis comparativo entre estrategias conservadoras vs la indicación de revascularización de pacientes que presentaron disección espontánea de una arteria coronaria (SCAD, por sus siglas en inglés de spontaneous coronary artery dissection)*.
Este metaanálisis será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores parten de considerar que la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) es una causa ocasional de síndrome coronario agudo, que afecta predominantemente a mujeres jóvenes, caracterizada por la separación espontánea de una pared de la arteria coronaria epicárdica y la formación concomitante de un hematoma intramural (IMH) que conduce a isquemia miocárdica.
Dos teorías sobre la formación de SCAD incluyen la hipótesis de adentro hacia afuera, que sugiere un desgarro de la íntima como el evento primario que conduce a una luz falsa, y la hipótesis de afuera hacia adentro, que propone una interrupción primaria de vasa vasorum que causa sangrado en la pared del vaso y posterior ruptura de la íntima en ciertos pacientes.
Anteriormente considerada como una condición poco común, SCAD ha ganado importancia como un contribuyente notable al síndrome coronario agudo, particularmente entre mujeres jóvenes.
La SCAD constituye hasta el 4% de todos los casos de síndrome coronario agudo (SCA) y se identifica en el 0,02-1,10% de las angiografías coronarias.
Si bien la SCAD sigue siendo relativamente infrecuente en la población general como causa de infarto de miocardio (IM), su prevalencia aumenta significativamente en cohortes de SCA de individuos más jóvenes, alcanzando el 3,1-9,7% en pacientes con IM prematuro menores de 45 años.
Entre las mujeres más jóvenes, la SCAD representa el 8,8-11,1% de los eventos de SCA en las menores de 60 años y el 8,7-45,0% en las mujeres menores de 50 años.
Además, la SCAD es notablemente prominente en el infarto de miocardio asociado al embarazo, representando el 43% de los casos, con una prevalencia de 2 casos por cada 100.000 embarazos en Canadá, aunque representa el 4,7–16,7% de los casos generales de SCAD.
Aunque las manifestaciones clínicas de la SCAD pueden parecerse a las del síndrome coronario agudo aterosclerótico SCA, la SCAD presenta un pronóstico más favorable, en particular en pacientes sin isquemia en curso o inestabilidad hemodinámica.
El tratamiento de la SCAD sigue siendo controvertido, ya que actualmente no existe un abordaje de referencia universalmente aceptado, y la eficacia de regímenes médicos específicos o técnicas de revascularización coronaria en comparación con el tratamiento médico conservador no está bien establecida.
Investigaciones recientes indican que entre los pacientes tratados inicialmente de forma conservadora, entre el 73 y el 100 % experimentan curación espontánea de las lesiones disecadas tras una angiografía posterior, mientras que el abordaje de revascularización con intervención coronaria percutánea (ICP) o injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) para pacientes con SCAD está limitado por un riesgo significativo de complicaciones del procedimiento o fallo del bypass.
En la actualidad, la terapia conservadora se favorece generalmente sobre la revascularización para pacientes con SCAD estable que carecen de características de alto riesgo; sin embargo, los beneficios comparativos en términos de protección contra isquemia posterior, recurrencia de SCAD, insuficiencia cardíaca y mortalidad siguen siendo inciertos.
Este metaanálisis tuvo como objetivo evaluar los resultados clínicos comparativos entre el tratamiento conservador con terapia médica y los procedimientos de revascularización con PCI o CABG en pacientes con SCAD, aprovechando la información de los datos publicados.
En resumen, la estrategia de tratamiento ideal para la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) aún no está clara; los pacientes pueden ser tratados con atención médica conservadora o con un enfoque de revascularización.
Para aclarar esta controversia, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis siguiendo las pautas PRISMA 2020.
Los criterios de inclusión incluyeron estudios con diagnóstico confirmado de SCAD, que informaran estrategias de tratamiento inicial e investigaciones originales con ≥ 10 participantes.
Se aplicaron modelos de efectos aleatorios para la heterogeneidad insignificante con significancia en p ≤ 0,05.
El análisis de sensibilidad y los gráficos de embudo evaluaron el posible sesgo de publicación.
El análisis no encontró diferencias significativas en
– eventos cardíacos adversos mayores (MACE) (OR = 0,61, p = 0,49),
- angina de pecho inestable (OR = 1,04, p = 0,93),
- infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) (OR = 1,16, p = 0,82),
- infarto de miocardio recurrente (IM) (OR = 0,78, p = 0,56),
- accidente cerebrovascular (OR = 0,35, p = 0,07),
- insuficiencia cardíaca (OR = 0,41, p = 0,24),
- mortalidad hospitalaria (OR = 0,35, p = 0,09),
- mortalidad posterior al alta (OR = 1,66, p = 0,27) o
- infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) (OR = 0,45, p = 0,23)
entre el tratamiento conservador y el tratamiento procedimientos de revascularización.
Sin embargo, el análisis de sensibilidad reveló disminuciones significativas en las probabilidades de STEMI de pared inferior (OR = 0,41 [IC del 95 % 0,17-0,97], p = 0,04) e insuficiencia cardíaca (OR = 0,18 [IC del 95 % 0,06-0,54], p = 0,002) en el tratamiento conservador en comparación con el grupo de revascularización.
Analizando los resultados presentados, los autores discutieron que actualmente no existen ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan los resultados de la revascularización con una estrategia conservadora para pacientes con SCAD.
Este metaanálisis de los resultados clínicos en la SCAD indicó que no hubo una diferencia significativa en los MACE entre el tratamiento conservador y los procedimientos de revascularización (OR = 0,61 [IC del 95 %: 0,15-2,49], p = 0,49).
Además, la aparición de angina inestable sigue siendo similar independientemente del enfoque de tratamiento (OR = 1,04 [IC del 95 %: 0,35-3,07], p = 0,93).
Del mismo modo, las tasas de NSTEMI (OR = 1,16 [IC del 95 %: 0,33-4,10], p = 0,82) e IM recurrente (OR = 0,78 [IC del 95 %: 0,33-1,80], p = 0,56) no difirieron significativamente entre las dos estrategias de tratamiento.
La aparición de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca tampoco parece estar significativamente influenciada por la elección del tratamiento.
Las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron similares entre los pacientes que recibieron tratamiento conservador y los que se sometieron a revascularización (OR = 0,35 [IC del 95 %: 0,11-1,19], p = 0,09).
Los resultados agrupados de este análisis indicaron que el tratamiento conservador para los pacientes con disección espontánea de arteria coronaria produjo resultados clínicos similares en el hospital y a largo plazo en comparación con los que se sometieron a revascularización.
Estos hallazgos sugirieron que tanto el tratamiento conservador como las estrategias de revascularización produjeron resultados clínicos comparables, lo que destacó la necesidad de tomar decisiones de tratamiento individualizadas basadas en factores y preferencias específicos del paciente.
Además, se necesitan datos de registros prospectivos a gran escala con seguimientos más prolongados para evaluar si la medicación por sí sola previene eficazmente las disecciones recurrentes.
Los hallazgos fueron comparables a los de metaanálisis previos de Pitliya et al., Martins et al., Krittanawong et al. y Jamil et al.
El análisis de Shamloo et al. reveló que, si bien un enfoque de manejo conservador inicialmente demostró tasas más bajas de revascularización del vaso diana, una proporción notable de pacientes finalmente requirió intervenciones quirúrgicas o basadas en catéter.
Las deficiencias significativas del estudio son el sesgo de selección, el sesgo de publicación y el seguimiento no uniforme.
Los datos se basaron principalmente en informes de casos publicados, lo que resulta en limitaciones inherentes.
Bocchino et al., en un metaanálisis, encontraron que un enfoque conservador para SCAD se asoció con una tasa más baja de revascularización del vaso diana en comparación con el tratamiento invasivo, mientras que no se observaron diferencias significativas en la muerte por todas las causas, la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca o la recurrencia de SCAD.
Estos resultados sugieren que la terapia médica puede ser apropiada para pacientes con SCAD clínicamente estables sin características de alto riesgo.
La SCAD, caracterizada por una disociación no traumática de la pared de los vasos coronarios, plantea un riesgo significativo de infarto de miocardio y muerte súbita, en particular entre mujeres jóvenes o de mediana edad que carecen de factores de riesgo ateroscleróticos típicos.
Históricamente, los estudios patológicos demostraron de manera consistente una notable infiltración eosinofílica en la adventicia o capa periadventicia de la arteria coronaria en pacientes con SCAD.
Esta observación sugiere una posible relación causal entre los eosinófilos y el desarrollo de SCAD, respaldada por su capacidad para dañar el endotelio vascular e inducir hemorragia intramural.
Los estudios futuros deberían apuntar a considerar la inflamación eosinofílica para mejorar el resultado clínico en pacientes con SCAD.
Recientemente se ha llamado la atención sobre la posible asociación entre SCAD y el puente miocárdico (MB por sus siglas en inglés de myocardial bridging).
Estos hallazgos proponen vínculos mecanicistas como el vasoespasmo inducido por el acodamiento sistólico en la arteria puenteada, la disfunción endotelial asociada con MB y la dinámica del flujo coronario alterada.
Esto subraya la importancia de explorar las implicaciones mecanicistas de MB en pacientes con SCAD.
La SCAD típicamente sigue una trayectoria relativamente benigna en comparación con otras causas de SCA, con resolución espontánea observada en la mayoría de los pacientes después del tratamiento conservador inicial.
Sin embargo, la ICP para SCAD conlleva un mayor riesgo de complicaciones en comparación con la ICP para SCA aterosclerótico, con hasta un 35-53% de los pacientes con SCAD experimentando falla técnica.
Las posibles causas de falla del procedimiento incluyen
- el paso inadvertido de la guía en el lumen falso,
- la propagación de la hemorragia intramural por dilatación con balón o colocación de stent,
- la extensión de la disección debido a la pared frágil del vaso,
- la tortuosidad de la arteria coronaria y
- la participación extensa de los segmentos coronarios distales o pequeñas ramas laterales.
Los datos de grandes cohortes de SCAD sugieren que las fallas de la ICP pueden afectar negativamente los resultados clínicos, con aproximadamente el 9-13% de los pacientes que requieren CABG de emergencia debido a fallas de procedimiento y alrededor del 31% sometidos a CABG temprano experimentando cierre tardío del injerto.
Las recomendaciones actuales de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Sociedad Europea de Cardiología sugieren un tratamiento conservador en pacientes con SCAD hemodinámicamente estable sin isquemia en curso, disección del TCI o características anatómicas de alto riesgo.
Se han investigado técnicas innovadoras para mejorar los resultados de los pacientes con SCAD.
Mele et al. utilizaron stents autoexpandibles liberadores de sirolimus (SES por sus siglas en inglés de self-expanding stents) en un paciente masculino con una lesión de disección larga en la arteria coronaria derecha distal, anticipando aplicar menos presión a la pared coronaria vulnerable y acomodando una amplia gama de diámetros, reduciendo potencialmente el trauma y la extensión de la disección mientras proporcionaba una fuerza de expansión sostenida posterior a la reabsorción de la hemorragia intramural para minimizar la malposición y la trombosis del stent.
Ricci et al., por otro lado, enfatizaron la importancia de las técnicas de imágenes, utilizando tomografía computarizada por emisión de fotón único de perfusión miocárdica y angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector para monitorear los defectos de perfusión y delinear disecciones no tratadas, respectivamente, para ayudar a la toma de decisiones en pacientes con SCAD manejados de manera conservadora.
El régimen de terapia médica más apropiado para pacientes con SCAD sigue siendo desconocido.
En ausencia de afectación del tronco principal izquierdo e isquemia persistente, generalmente se favorece una estrategia conservadora para evitar los riesgos asociados con el fracaso de la ICP y la CABG.
Los medicamentos antiplaquetarios pueden proteger contra la trombosis en el entorno protrombótico creado por el daño intimal y el flujo turbulento.
Los betabloqueantes pueden ayudar a controlar la arritmia o la disfunción ventricular izquierda y potencialmente prevenir la extensión o recurrencia de SCAD al reducir la tensión de corte en la arteria coronaria.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor de angiotensina II pueden considerarse para pacientes post-SCA con disfunción sistólica, mientras que las estatinas solo deben usarse para la prevención primaria de la aterosclerosis o en pacientes con aterosclerosis concomitante establecida o diabetes mellitus.
El papel de la medicación antiinflamatoria en la prevención de la recurrencia de SCAD no está claro y justifica una exploración adicional.
Vale la pena señalar que la mayoría de los pacientes (64,4%) recibieron primero una terapia conservadora, lo que sugiere un perfil de riesgo menor que los que recibieron PCI primaria o CABG.
Se requieren investigaciones prospectivas que comparen los resultados entre individuos con perfiles de riesgo similares, estabilidad hemodinámica, ubicación de la lesión y gravedad de la enfermedad para la validación de estos hallazgos.
La PCI para SCAD requiere una ejecución cuidadosa debido a los posibles resultados insatisfactorios, como encontraron Tweet et al. y Lettieri et al., que pueden contribuir a mayores tasas de TVR en el grupo de revascularización.
La evaluación angiográfica puede no predecir con precisión el éxito agudo porque la cantidad de hematoma intramural puede sobreestimarse, lo que resulta en una pérdida de flujo inesperada después de la implantación del stent.
La PCI implica varios desafíos, como problemas para acceder al lumen real, la posibilidad de disección iatrogénica y la posibilidad de un hematoma que se propaga durante la angioplastia o la colocación de un stent que podría afectar el flujo arterial.
Los enfoques novedosos, como la angioplastia con balón de corte y la PCI guiada por imágenes intravasculares, pueden reducir estos riesgos.
La revascularización no redujo el riesgo de TVR a largo plazo, lo que demuestra la importancia de un seguimiento diligente.
Estos hallazgos respaldan un enfoque conservador, ya que no hay diferencia pronóstica entre las estrategias médicas y de revascularización.
Las limitaciones y diferencias de los estudios originales que formaron parte del análisis afectarán los resultados de este metaanálisis.
El metaanálisis tuvo limitaciones, ya que solo incluyó estudios retrospectivos con tamaños de muestra pequeños y resultados de supervivencia a largo plazo.
La primera estrategia terapéutica para la disección espontánea de arteria coronaria fue decidida por el médico tratante y ninguno de los estudios incluidos fue un ensayo aleatorizado.
Los pacientes que recibieron terapia médica pueden haber demostrado una mayor estabilidad y menos complicaciones que los que se sometieron a revascularización.
El enfoque puede variar entre centros y con el tiempo debido a los avances en la tecnología y el equipo, lo que crea un sesgo de selección.
Los datos sobre aspectos anatómicos (ubicación y cantidad de disección), agentes farmacológicos (régimen, dosis y duración de los medicamentos) y factores clínicos (estabilidad hemodinámica e isquemia continua) no fueron generalmente accesibles.
Además, la duración del seguimiento fue variable entre los estudios incluidos y podría haber sido insuficiente para capturar los resultados a largo plazo con precisión.
A pesar de los esfuerzos por identificar todos los estudios relevantes, no se puede descartar por completo la posibilidad de sesgo de publicación.
Es posible que los hallazgos del metaanálisis no se apliquen a todos los pacientes con disección espontánea de la arteria coronaria, ya que los estudios incluidos se centraron predominantemente en poblaciones o entornos específicos.
Factores como las comorbilidades, los medicamentos concomitantes y las técnicas de procedimiento podrían haber variado entre los estudios incluidos, lo que podría confundir los resultados.
En conclusión, los datos agrupados sugirieron que, en ausencia de isquemia persistente o afectación del TCI, las técnicas conservadoras y de revascularización pueden producir resultados comparables en el hospital y a largo plazo en los marcos de toma de decisiones actuales.
El tratamiento conservador del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la pared inferior y la insuficiencia cardíaca redujo drásticamente estos resultados en comparación con la revascularización en el tratamiento de la disección espontánea de la arteria coronaria.
En general, si bien no hubo cambios significativos en los resultados cardiovasculares entre las dos estrategias, estos hallazgos de sensibilidad ilustran las posibles ventajas de la atención conservadora.
Se necesitan datos adicionales de estudios prospectivos para validar estas conclusiones.
* Pitliya A, Pitliya A, Vasudevan SS, Yadav KP, Shabbir MB, Zahoor S, Shabbir A, Ibrahim AD, Jeswani BM, Jonnala RR, Singla R. In-hospital and long-term clinical outcomes of spontaneous coronary artery dissection (SCAD): a meta-analysis of conservative versus revascularization approaches. Egypt Heart J. 2024 Nov 22;76(1):153. doi: 10.1186/s43044-024-00585-0. PMID: 39576481; PMCID: PMC11584847.
