Resultados comparativos de la preservación de la raíz aórtica frente a su reemplazo en la disección aórtica aguda tipo A
Investigadores de EEUU que se desempeñan en el Medical Research, Main Line Health, Wynnewood, de Pensilvania, realizaron una revisión de la literatura que publicaron en la edición del 6 de junio del Hellenic Journal of Cardiology con la intención de comparar en términos de supervivencia, durabilidad y necesidad de reoperación, entre el reemplazo de la raíz vs su preservación en pacientes afectados de disección aórtica agua tipo A*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará los hallazgos emergentes de este estudio.
Destacan los autores en la introducción de su publicación, que la cirugía de la raíz aórtica es un componente crítico en el manejo de la patología de la raíz aórtica, particularmente en pacientes con disección aórtica aguda tipo A (ATAAD por sus siglas en inglés de acute type A aortic dissection) y enfermedad aneurismática.
El abordaje quirúrgico de la raíz aórtica sigue siendo un tema de debate, con dos estrategias principales disponibles: preservación de la raíz aórtica (PR) y reemplazo radicular (RR).
La PR busca mantener las estructuras radiculares nativas, utilizando técnicas como la reconstrucción neomedial y la resuspensión comisural, mientras que la RR implica la sustitución de un injerto protésico, ya sea con un conducto compuesto (reemplazo de conducto-raíz valvular, CRR, por sus siglas en inglés de composite valve conduit root replacement) o un abordaje de preservación valvular (VSRR por sus siglas en inglés de valve sparing root replacement -reemplazo de raíz con conservación de válvula-).
Cada técnica conlleva distintos beneficios y desventajas, con la PR potencialmente ofreciendo mejores resultados de supervivencia temprana debido a la reducción de complicaciones perioperatorias, mientras que la RR proporciona mayor durabilidad a largo plazo y menos reoperaciones.
La toma de decisiones se vuelve aún más difícil en los casos en que la disección se extiende retrógradamente hacia la raíz aórtica y se acompaña de insuficiencia valvular aórtica.
En tales escenarios, el abordaje quirúrgico puede variar desde una estrategia conservadora, utilizando preservación radicular con reconstrucción neomedial y resuspensión comisural, hasta una intervención más extensa, como el reemplazo radicular.
Sin embargo, la falta de ensayos controlados aleatorios que comparen estos enfoques limita la capacidad de establecer pautas claras para un manejo quirúrgico óptimo.
Aunque la PR se ha asociado con propiedades hemostáticas superiores, su durabilidad a largo plazo sigue siendo una preocupación, ya que los estudios sugieren un mayor riesgo de reoperación tardía debido a regurgitación aórtica, formación de pseudoaneurisma y degeneración estructural.
Por el contrario, la RR elimina la patología radicular residual, lo que reduce la probabilidad de reoperación, pero a costa de tiempos operatorios más prolongados, mayor necesidad de transfusión y posibles complicaciones perioperatorias.
En el contexto del reemplazo de raíz, la VSRR ha surgido como una alternativa atractiva que combina la durabilidad de la RR con los beneficios de preservar la válvula nativa, evitando así complicaciones relacionadas con la prótesis como endocarditis y la necesidad de anticoagulación de por vida.
Sin embargo, la complejidad técnica de la VSRR y los sesgos de selección de pacientes pueden influir en los resultados, lo que requiere una mayor investigación sobre su eficacia a largo plazo en comparación con la RP y la CRR.
Este estudio buscó evaluar y comparar los resultados de la RP, la RR y la VSRR en términos de supervivencia global, supervivencia libre de reintervención y durabilidad quirúrgica.
Mediante la síntesis de la evidencia disponible, los autores buscaron comprender mejor las ventajas y desventajas de estas técnicas quirúrgicas y sus implicancias para la toma de decisiones clínicas.
Dada la considerable heterogeneidad en las poblaciones de pacientes, la experiencia quirúrgica y las preferencias institucionales, es crucial evaluar las ventajas y limitaciones relativas de cada técnica para guiar estrategias quirúrgicas personalizadas óptimas para la reparación de la raíz aórtica.
En síntesis, los autores revisaron la literatura disponible sobre pacientes sometidos a reparación aórtica por disección aórtica aguda tipo A (ATAAD) con preservación de la raíz aórtica (PR) o reemplazo de la misma (RR).
A tales fines, se identificaron estudios de investigación originales que evaluaron los resultados a largo plazo del grupo PR frente al grupo RR, entre 2000 y 2025.
La mediana de supervivencia global (SG) fue el criterio de valoración principal.
La SG sin reintervención fue el criterio de valoración secundario.
Se realizaron análisis de sensibilidad que incluyeron poblaciones ajustadas al riesgo, subgrupos y el método de exclusión de pacientes.
Diecisiete estudios fueron incluidos en la síntesis cualitativa y cuantitativa, incorporando datos de 7.569 pacientes con un periodo de seguimiento de hasta veinticinco años.
Según el análisis realizado, PR (4.266 pacientes) demostró mayor SG comparado con los grupos RR (2.589 pacientes) (HR: 0,83; IC del 95%: 0,76, 0,91; p <0,01).
La mediana de SG fue de 13,57 años para el grupo RP y de 13,48 años para el grupo RR.
No obstante, la SG libre de reoperación fue mayor en el grupo RR (HR: 1,39; IC del 95%: 1,16, 1,67; p <0,01). RR con preservación valvular (VSRR) demostró la SG a largo plazo más alta ( p <0,05).
En el detallado de los hallazgos, los autores destacaron que el metaanálisis actual identificó diecisiete artículos que compararon la preservación de la raíz aórtica versus su reemplazo para pacientes con ATAAD como dos estrategias de tratamiento alternativas e incorporó a 7,733 pacientes con un período de seguimiento de hasta 25 años.
Dada la falta de un ensayo aleatorizado, los hallazgos derivados del presente metaanálisis proporcionan el mejor nivel de evidencia actualmente disponible sobre este tema.
El presente análisis demostró que la PR se asocia con una supervivencia global superior en comparación con la RR.
Este hallazgo puede atribuirse a las ventajas homeostáticas de la RP, particularmente en el período postoperatorio temprano.
Aunque un metaanálisis previo no mostró diferencias significativas en la mortalidad temprana o la supervivencia a mediano plazo entre la PR y la RR, lo que respalda sus perfiles de seguridad comparables a corto y mediano plazo, también demostró las propiedades hemostáticas superiores de la PR, mientras que el estudio actual incluyó una población de estudio más grande y datos más recientes.
Notablemente, las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en el presente análisis indicaron una ventaja de supervivencia temprana más pronunciada para la PR, que puede estar relacionada con la preservación del tejido nativo y la reducción asociada en complicaciones perioperatorias como sangrado y morbilidad relacionada con transfusiones.
Vale la pena notar que aunque los valores medianos de SG entre los grupos PR y RR parecen similares (13.57 vs. 13.48 años), el cociente de riesgos estadísticamente significativo reflejó una ventaja de supervivencia consistente que favorece a la PR durante todo el período de seguimiento.
Esta discrepancia subraya la importancia de interpretar las tendencias de supervivencia derivadas de Kaplan-Meier, que capturan el beneficio de supervivencia acumulada a lo largo del tiempo, en lugar de confiar únicamente en la supervivencia mediana como una estimación de un solo punto temporal.
Evitar la manipulación de la arteria coronaria en la PR pudo contribuir aún más a mejorar los resultados tempranos.
Sin embargo, el análisis ajustado al riesgo no mostró diferencias significativas en la SG entre las dos técnicas, lo que indicó que la superioridad observada de la PR podría estar influenciada por la selección de pacientes y las diferencias en las características basales.
Dada la naturaleza retrospectiva de la mayoría de los estudios incluidos y la falta de ensayos controlados aleatorios (ECA), estos resultados deben interpretarse con cautela.
A pesar de sus ventajas en la supervivencia global, la PR se asoció con un mayor riesgo de reoperación en comparación con la RR, como lo indica la supervivencia libre de reoperación significativamente menor en la cohorte de PR.
Este hallazgo no es sorprendente, dadas las preocupaciones intrínsecas sobre la durabilidad de la PR, en particular en pacientes con trastornos del tejido conectivo o insuficiencia aórtica.
De hecho, la RR se asocia con una durabilidad a largo plazo superior en comparación con la PR, principalmente debido a un menor riesgo de insuficiencia aórtica posoperatoria progresiva, como se demostró en el presente estudio.
Las principales razones para la reoperación incluyeron endocarditis, absceso radicular, formación de pseudoaneurisma y regurgitación aórtica progresiva, todas las cuales son complicaciones conocidas de una estrategia de preservación radicular.
Por el contrario, la RR, que implica el reemplazo de injerto protésico, proporciona una integridad estructural más duradera y elimina el riesgo de patología aórtica residual, lo que reduce la probabilidad de una reintervención tardía.
Si bien estos resultados resaltan la ventaja de durabilidad de la RR, deben sopesarse frente a la mayor carga perioperatoria asociada con la técnica, incluidos tiempos operatorios prolongados y mayores requisitos de transfusión sanguínea.
Además, el análisis de subgrupos destacó que el reemplazo de raíz con conservación de la válvula demostró una supervivencia global superior en comparación con la RP y el reemplazo de raíz de la válvula conducto.
Si bien la VSRR mantiene los beneficios de un reemplazo de raíz protésica en términos de durabilidad estructural, también preserva la válvula aórtica nativa, evitando así las complicaciones a largo plazo de la implantación de la válvula protésica, como la endocarditis, el deterioro estructural y la necesidad de anticoagulación de por vida.
Aunque la superioridad de la VSRR contrastó con un metaanálisis previo, ese estudio incorporó significativamente menos pacientes.
Sin embargo, la superioridad de la VSRR sobre la PR debe interpretarse con cautela debido a los posibles sesgos inherentes al diseño del estudio.
Los pacientes seleccionados para la VSRR pueden haber tenido características basales más favorables, como una mejor función valvular y una menor carga de comorbilidad, lo que podría confundir la ventaja de supervivencia observada.
Además, la experiencia requerida para la VSRR es considerablemente mayor que para la RP o la CRR, lo que potencialmente limita su aplicabilidad generalizada.
Se necesitan más estudios prospectivos, idealmente en forma de ECA, para validar estos hallazgos y orientar la toma de decisiones quirúrgicas óptimas en la cirugía de la raíz aórtica.
Un aspecto importante a considerar son las compensaciones clínicas entre las diferentes técnicas según los factores específicos del paciente.
Si bien la PR puede proporcionar una mejor supervivencia temprana, el mayor riesgo de reintervenciones plantea dudas sobre su durabilidad a largo plazo.
Por el contrario, la RR, a pesar de su mayor morbilidad perioperatoria, ofrece una mejor integridad estructural y un menor riesgo de reintervención.
Por lo tanto, el proceso de toma de decisiones debe integrar las características del paciente, como la edad, los trastornos del tejido conectivo y la patología de la válvula aórtica.
Cabe destacar que los hallazgos sugieren que la VSRR puede representar un punto intermedio óptimo, equilibrando la durabilidad con los beneficios de preservar la válvula nativa.
Sin embargo, la VSRR requiere una experiencia quirúrgica significativa, y su aplicabilidad en un entorno de emergencia, como la disección aórtica aguda de tipo A, sigue siendo incierta.
Los resultados resaltan la necesidad de una selección individualizada de pacientes en lugar de un enfoque único para todos en la cirugía de la raíz aórtica.
Desde la perspectiva de la toma de decisiones clínicas, los hallazgos sugieren que ninguna técnica es definitivamente superior en todos los aspectos.
La PR parece ser la opción preferida para pacientes cuya prioridad es la supervivencia temprana y que no presentan factores de riesgo de reintervención tardía.
La RR debe ser la opción preferida en pacientes con patología radicular significativa o alto riesgo de reintervención tardía.
La RRV, cuando es factible, puede ofrecer la mejor supervivencia a largo plazo, pero su complejidad y la necesidad de experiencia técnica pueden limitar su aplicación más amplia.
Dada la falta de ECA, estas conclusiones deben interpretarse con cautela, enfatizando la importancia de un abordaje quirúrgico personalizado basado en factores anatómicos y clínicos específicos del paciente.
A pesar de la valiosa información aportada por este análisis, deben reconocerse varias limitaciones.
En primer lugar, el estudio se basó predominantemente en datos retrospectivos, lo que introdujo sesgos de selección y limitó la capacidad de establecer causalidad.
El análisis ajustado al riesgo no confirmó la superioridad de la PR sobre la RR para la supervivencia global, lo que sugiere que el beneficio observado podría estar influenciado por factores de confusión como las características basales de los pacientes.
Además, los estudios incluidos demostraron heterogeneidad en las técnicas quirúrgicas, las poblaciones de pacientes y la duración del seguimiento, lo que podría haber influido en los resultados.
Otra limitación importante fue la falta de ensayos controlados aleatorizados, necesarios para proporcionar un mayor nivel de evidencia.
Finalmente, la experiencia de los cirujanos y las preferencias institucionales probablemente influyeron en las diferencias observadas en las tasas de supervivencia y reintervención, lo que subrayó aún más la necesidad de abordajes quirúrgicos estandarizados y colaboración multicéntrica para optimizar los resultados de los pacientes.
En conclusión, la elección de la técnica quirúrgica para la reparación de la raíz aórtica sigue siendo una decisión con matices que debe equilibrar los beneficios de supervivencia temprana, la durabilidad a largo plazo y el riesgo de reintervención.
La preservación de la raíz demostró una supervivencia global superior, probablemente debido a sus propiedades hemostáticas mejoradas y la reducción de las complicaciones perioperatorias.
Sin embargo, esta ventaja se vio contrarrestada por un mayor riesgo de reintervención a largo plazo, lo que puso de relieve las posibles preocupaciones sobre la durabilidad de la técnica.
Por el contrario, el reemplazo de la raíz proporcionó una mayor integridad estructural y tasas de reintervención significativamente menores, aunque a costa de un procedimiento más invasivo con mayor morbilidad perioperatoria.
Entre las diferentes técnicas de reemplazo de la raíz, el reemplazo de la raíz con conservación valvular surgió como una opción particularmente favorable, ofreciendo la durabilidad del reemplazo de la raíz protésica a la vez que preserva la válvula nativa, evitando así las complicaciones relacionadas con las válvulas protésicas, como la endocarditis y la necesidad de anticoagulación de por vida.
Sin embargo, la aplicabilidad generalizada de la VSRR sigue limitada por su complejidad técnica y los sesgos de selección de pacientes.
Dada la ausencia de ensayos controlados aleatorizados, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, lo que refuerza la necesidad de una toma de decisiones quirúrgicas personalizada basada en la anatomía del paciente, las comorbilidades y la evaluación del riesgo a largo plazo.
Futuros estudios prospectivos son esenciales para validar aún más estos resultados y refinar el abordaje óptimo para la reparación de la raíz aórtica.
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* Magouliotis DE, Sicouri S, Baudo M, Cabrucci F, Yamashita Y, Ramlawi B. Comparative Outcomes of Aortic Root Preservation Versus Root Replacement for Acute Type A Aortic Dissection: Balancing Survival, Durability, and Reoperation. Hellenic J Cardiol. 2025 Jun 6:S1109-9666(25)00141-1. doi: 10.1016/j.hjc.2025.05.008. Epub ahead of print. PMID: 40484282.
