Resultados intrahospitalarios y a largo plazo en la disección coronaria espontánea, con paro cardíaco concurrente
Una revisión sistemática y metaanálisis publicados en la edición del 34 de abril de 2025 de Heart Rhythm O2 realizada por autores de EEUU, Irlanda, Bangladesh, Arabia Saudí e India que analizaron los resultados intrahospitalarios y a largo plazo de la disección coronaria espontánea acompañada de paro cardíaco, será hoy el tema de la NOTICIA DEL DÍA*.
En la introducción a la revisión los autores plantearon que la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD por sus siglas en inglés de spontaneous coronary artery dissection) es una forma de síndrome coronario agudo (SCA) que se caracteriza por el desgarro intimal no traumático y no iatrogénico o la separación de la túnica íntima y media de una arteria coronaria por un hematoma intramural.
Esto suele ocurrir en el contexto de una arteriopatía preexistente que debilita la pared arterial, con factores estresantes emocionales o físicos precipitantes adicionales que incitan la disección.
Aunque se desconoce su prevalencia real, el uso creciente de técnicas avanzadas de imágenes intracoronarias y una mayor concienciación han llevado a que la SCAD se reconozca como una etiología importante del SCA.
Se reconoce como una enfermedad de mujeres jóvenes a de mediana edad, siendo responsable del 24% al 35% de los casos de SCA en mujeres <60 años de edad.
Las condiciones predisponentes para la SCAD incluyen displasia fibromuscular, enfermedades hereditarias del tejido conectivo y estado de embarazo/posparto.
La presentación más común de SCAD es el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) seguido de STEMI.
La presencia de arritmia ventricular (AV) se ha informado en el 3% al 13% de los pacientes con SCAD y se asocia con peores resultados intrahospitalarios y a largo plazo, que incluyen mortalidad y eventos cardíacos adversos mayores (MACE).
La estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en SCAD sigue siendo poco explorada, y las guías no son claras sobre si se debe o no buscar la colocación de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) en pacientes con una causa reversible de muerte súbita.
Además, los datos siguen siendo escasos en relación con las estrategias de revascularización óptimas, el momento de la colocación del dispositivo, sus resultados a largo plazo y el papel de los desfibriladores cardíacos portátiles (PCD por sus siglas en inglés de portable cardiac defibrillators) en el alta hospitalaria en pacientes con SCAD y paro cardíaco (CA) concurrente.
Para consolidar la literatura publicada sobre el tema, los autores realizaron una revisión sistemática para explorar el impacto del paro cardíaco concurrente en SCAD en los resultados clínicos hospitalarios y a largo plazo e investigar la carga de las terapias con desfibrilador entre los pacientes que recibieron CDI o CD portátiles (wearable cardiac defibrillators).
A manera de síntesis, los autores indicaron que el conocimiento de los factores que predisponen a los pacientes con disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) a peores resultados, como el paro cardíaco súbito (CA por sus siglas en inglés de cardiac arrest) concurrente y la prevención secundaria de la muerte cardíaca súbita en esos pacientes, es limitado.
A tales efectos, realizaron la revisión sistemática más grande de estudios que evaluaron los resultados clínicos en SCAD con paro cardíaco concurrente (según ellos mismos ponderaron).
Este estudio se realizó de acuerdo con las directrices PRISMA (Ítems de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis).
Se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane y Scopus utilizando términos relevantes como «Disección Coronaria Espontánea», «Taquicardia Ventricular», «Fibrilación Ventricular», «Muerte Cardíaca Súbita» y «Paro Cardíaco».
La búsqueda se realizó desde el inicio de la base de datos hasta enero de 2025.
De 269 estudios que se sometieron a cribado, se incluyeron 10 (n = 3978).
La mortalidad hospitalaria, la mortalidad tras el alta, el infarto de miocardio (IM) recurrente y la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD) recurrente se presentaron en el 20 %, el 3 %, el 12 % y el 9 % de los pacientes con SCAD y CA, respectivamente.
En comparación con los pacientes con SCAD sin CA, los pacientes con SCAD y CA tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad intrahospitalaria (cociente de riesgos [RR] 6,7, intervalo de confianza [IC] del 95% 4,5-10,1, P < 0,00001), mortalidad posterior al alta (RR = 5,9, IC del 95% 1,7-19,9, P = 0,005), IM recurrente (RR = 3,3, IC del 95% 2,0-5,4, P < 0,00001) y SCAD recurrente (RR = 1,9, IC del 95% 1,1-3,3, P = 0,02).
De un grupo de 35 desfibriladores cardíacos implantados (DAI) y desfibriladores cardíacos portátiles, solo se registró 1 descarga apropiada y 1 inapropiada del desfibrilador durante el período de seguimiento.
Sometiendo a discusión las observaciones realizadas, los autores presentaron, según su propio conocimiento, el análisis más amplio sobre los resultados clínicos en pacientes con SCAD y paro cardíaco concurrente.
Estos pacientes presentaron un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta, insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico, infarto de miocardio recurrente y SCAD recurrente.
Cabe destacar que estos resultados son principalmente aplicables a pacientes con SCAD y CA que sobreviven al menos hasta su llegada al hospital para someterse a una evaluación médica y pruebas adicionales.
Quienes no sobreviven hasta la hospitalización pueden presentar características clínicas y factores de riesgo únicos que probablemente estén poco estudiados.
Aunque la SCAD generalmente se asocia con buenos resultados a largo plazo con baja mortalidad general e incidencia de MACE, este metaanálisis agrupado de doble brazo destacó que los pacientes que desarrollan CA concurrente deben considerarse de alto riesgo para complicaciones tanto agudas como a largo plazo.
Los pacientes con SCAD y CA tuvieron más probabilidades de presentar STEMI, que se asocia comúnmente con un mayor tamaño de infarto y un mayor riesgo de disfunción del VI y resultados cardiovasculares adversos.
Por lo general, se busca un tratamiento conservador en la presentación índice, aunque Waterbury et al destacaron que el 17,5% de los pacientes con SCAD tratados de forma conservadora tuvieron una progresión temprana de SCAD según la evaluación angiográfica:
Específicamente, los pacientes con hematoma intramural al inicio tuvieron un mayor riesgo de progresión y deterioro temprano.
Estudios sobre la cohorte comunitaria canadiense de SCAD, la Base de Datos Nacional de Reingresos, el Registro Multicéntrico Virtual de SCAD de Mayo Clinic y un estudio multinacional que abarcó cuatro países del Golfo (KSA, Emiratos Árabes Unidos, Kuwait y Baréin) han registrado tasas de paro cardíaco entre aproximadamente el 3 % y el 13 % en la hospitalización inicial y aproximadamente el 4 % de los pacientes durante el seguimiento posterior al alta, lo que coincide con las estimaciones agrupadas de los autores de esta revisión.
La prevalencia de paro cardíaco reportada en pacientes con SCAD es más variable, lo que podría explicarse por diversas razones, como las características basales del paciente y la gravedad de la SCAD, y el período durante el cual se evaluó el paro (p. ej., inmediatamente después del evento, durante la hospitalización y el seguimiento a largo plazo).
Las declaraciones de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) sobre SCAD recomiendan el tratamiento médico cuando sea posible para los pacientes con SCAD que están hemodinámicamente estables y no muestran signos de isquemia miocárdica en curso.
El tratamiento a largo plazo de SCAD implica el mantenimiento con aspirina y betabloqueantes, estos últimos asociados con una menor incidencia de recurrencia de SCAD en un estudio observacional.
Esta guía se basó en los hallazgos de que la disección probablemente sanaría de manera espontánea y la recurrencia típicamente no involucraría la arteria coronaria culpable inicial ni la PCI previniera la recurrencia futura de SCAD.
En el metaanálisis, solo 3 estudios tuvieron datos sobre el uso de betabloqueantes, aunque faltaban otros específicos sobre pacientes con SCAD y CA concurrente, y no estaba disponible el uso de medicamentos antiarrítmicos.
En un estudio multicéntrico prospectivo de Saw et al. de 750 pacientes con SCAD, de los cuales el 8,3 % tuvo TV/FV, el uso de aspirina y betabloqueantes fue alto, con baja mortalidad a largo plazo.
Tweet et al. informaron de una evolución hospitalaria sin complicaciones entre 31 pacientes con SCAD tratados de forma conservadora, con 2 muertes en el seguimiento a largo plazo.
Por el contrario, la tasa de fracaso de la intervención coronaria percutánea (ICP) fue del 53 % y no redujo significativamente las tasas de revascularización y recurrencia de SCAD.
Una población muy poco representada en los estudios incluidos fueron las pacientes obstétricas; el embarazo y el periodo periparto se han postulado como factores de riesgo importantes para SCAD en múltiples estudios, con una presentación más grave.
Entre 13 muertes atribuibles a la disección espontánea de la arteria coronaria asociada al embarazo (P-SCAD por pregnancy SCAD) en la auditoría «Madres y bebés: Reducción del riesgo mediante auditorías e investigaciones confidenciales en todo el Reino Unido» (MBRRACE-UK), 12 sufrieron paro cardíaco extrahospitalario.
Phan et al. observaron que las pacientes con SCAD y CA tuvieron mayor probabilidad de presentar P-SCAD.
Sin embargo, Krittanawong et al. en su análisis basado en datos del NRD (National Readmissions Databases), observaron una incidencia similar de paro cardíaco entre P-SCAD y no P-SCAD.
Por lo tanto, se necesita más investigación para aclarar los posibles factores que aumentan el riesgo de CA y los resultados relacionados en este grupo de pacientes.
Los que recibieron PCI no mostraron diferencia estadística en los resultados a largo plazo en comparación con los que no recibieron PCI, y los primeros pueden exponer a los pacientes a mayores riesgos de complicaciones iatrogénicas, como propagación de hematoma intramural y disección y oclusión vascular abrupta.
Casi la mitad de los paros de TV/FV informados en su cohorte por Phan et al. ocurrieron durante la PCI.
Un metaanálisis de Bocchino et al. también mostró que la tasa media de éxito de la PCI fue inferior al 50% y que las terapias de revascularización no redujeron las tasas de mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, IM, insuficiencia cardíaca y recurrencia de SCAD.
En vista de los beneficios inciertos y el mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas con la terapia antiplaquetaria en pacientes con SCAD que no se someten a PCI, los expertos recomiendan la toma de decisiones individualizada considerando la relación riesgo-beneficio.
Las indicaciones para el uso de modalidades de imágenes más avanzadas, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), tampoco están bien definidas, pero pueden optimizar el uso de la PCI en pacientes de alto riesgo, aunque su adopción en los estudios ha sido baja.
En particular, con base en esta muestra agrupada que incluyó la colocación de 24 CDI y 11 CD portátiles hubo solo 1 descarga apropiada del CDI informada para TV/FV por Cheung et al durante un seguimiento medio de 4,8 ± 3,3 años, y 1 descarga inapropiada para TSV.
En un estudio comunitario de 27 pacientes con AV causada por SCAD, Chen et al demostraron que ningún paciente desarrolló AV recurrente causada por SCAD, y ninguno requirió terapias de desfibrilación durante un seguimiento medio de 5,8 años.
Durante un período de seguimiento medio de 3,5 años después de la colocación del CDI entre 7 pacientes con SCAD y MSC como parte del registro SCAD del Hospital General de Massachusetts, hubo 1 descarga inapropiada del CDI para taquicardia supraventricular.
La relación riesgo-beneficio poco clara de la colocación de un CDI para la prevención secundaria de la MSC en la SCAD fue resaltada por Garg et al en su metaanálisis, observando que el 1,2% (IC del 95%: 0%–15,8%, I2 = 0%) y el 1% (IC del 95%: 0%–15,3%, I2 = 0%) de los pacientes recibieron terapias de CDI apropiadas e inapropiadas, respectivamente, durante el período de seguimiento.
Dados estos hallazgos y considerando que la mayoría de las lesiones de SCAD se curan espontáneamente en el seguimiento, las guías actuales no respaldan la colocación temprana de un CDI en pacientes después de un episodio de paro cardíaco con una causa reversible.
Los resultados comentados respaldaron la idea de que el paro cardíaco mediado por SCAD es un sustrato transitorio con una baja tasa de eventos recurrentes, siempre que se recupere la FEVI.
Factores como la revascularización coronaria incompleta, la FEVI reducida persistentemente y la AV recurrente también se pueden utilizar para estratificar el riesgo de MSC y guiar la toma de decisiones con respecto a la colocación de un CDI.
Sería valioso para futuros estudios estratificar los datos de resultados de los pacientes según el momento del paro, como fuera del hospital, dentro del hospital y durante el procedimiento .
También encontraron que la incidencia de SCAD de novo recurrente fue mayor en pacientes con SCAD y CA.
El manejo de factores modificables como dejar de fumar, evitar el embarazo y la adherencia al tratamiento médico a largo plazo con betabloqueantes puede disminuir el riesgo de SCAD recurrente.
El desarrollo de AV en pacientes con SCAD puede estar relacionado con múltiples factores, siendo solo uno de ellos la SCAD recurrente.
Por ejemplo, la fibrosis miocárdica después de un infarto de miocardio inducido por SCAD también puede aumentar el riesgo a largo plazo de AV.
Por lo tanto, estudios futuros que evalúen la asociación entre la fibrosis miocárdica, evaluada mediante técnicas de imagen como la resonancia magnética cardíaca (RMC), y las AV recurrentes pueden revelar nuevas estrategias para identificar candidatos que puedan beneficiarse de la colocación de un CDI.
De hecho, es bien reconocido que confiar únicamente en la FEVI es inadecuado para estratificar el riesgo futuro de los pacientes con SCAD de MSC; el punto de corte de la FEVI <35% que guía la colocación del CDI puede predecir correctamente solo ∼20% de los eventos de MSC en otras miocardiopatías.
La CMR, en particular el realce tardío de gadolinio (LGE) para detectar fibrosis miocárdica, proporciona información pronóstica adicional sobre el riesgo de MSC sobre la FEVI únicamente.
Es probable que el reemplazo de tejido miocárdico viable por fibrosis en SCAD aumente significativamente el riesgo de arritmias posteriores a SCAD.
Por lo tanto, caracterizar dicho sustrato arritmogénico mediante CMR-LGE puede mejorar la estratificación del riesgo de MSC y guiar aún más la idoneidad de la colocación del CDI.
En este contexto, 1 estudio de 14 pacientes con SCAD aguda o recurrente demostró LGE en la distribución de la arteria coronaria culpable en todos los casos.
Las poblaciones de pacientes que más se beneficiarían de la caracterización del tejido cicatricial mediante RMC requieren una definición más precisa.
Por ejemplo, Androulakis et al. demostraron que la disección espontánea de la arteria coronaria derecha predecía fibrosis miocárdica detectada mediante RTG (odds ratio [OR]: 5,2; p = 0,034).
Además, la mayoría de los pacientes con SCAD podrían no presentar infartos de gran tamaño ni fibrosis miocárdica subsiguiente; sin embargo, aquellos con SCAD relacionada con el embarazo, SCAD multivaso, IMCEST, paro cardíaco u arteriopatías extracoronarias (p. ej., displasia fibromuscular, estenosis focales y tortuosidad arterial) tienen mayor probabilidad de presentar infartos de mayor tamaño y, por lo tanto, podrían beneficiarse de una caracterización anatómica y funcional más exhaustiva mediante RMC y RTG.
Fueron admitidas limitaciones de esta revisión y metaanálisis por los propios autores de las mismas.
Una limitación considerable fue inherente a los datos disponibles sobre el tema en los estudios incluidos: falta de estratificación apropiada de datos sobre pacientes con SCAD: específicamente, con CA para permitir el análisis de subgrupos clínicos y demográficos relevantes.
Todos los estudios incluidos fueron de naturaleza observacional, con resultados afectados por la integridad de los datos recopilados y analizados.
Tan et al fue un estudio de base de datos que utilizó la Base de Datos Nacional de Reingresos y utilizó la codificación ICD para disección de la arteria coronaria debido a la falta de códigos ICD-10 específicos para SCAD, posiblemente contribuyendo a la heterogeneidad de los pacientes estudiados causada por la posible inclusión de disección de la arteria coronaria iatrogénica y disección de la arteria coronaria aterosclerótica.
De manera similar, el de Krittanawong et al fue un estudio basado en códigos ICD-9 o -10 sin confirmación de angiografía, lo que pudo contribuir a la heterogeneidad.
Estos estudios tuvieron una mayor proporción de hombres, lo que sugiere que algunos de los pacientes pueden haber tenido disección en el contexto de la aterosclerosis.
Dado que este estudio fue una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales publicados, algunos resultados podrían verse afectados por sesgos de publicación.
La capacidad para realizar análisis de sensibilidad o de subgrupos fue limitada debido a la falta de datos estratificados disponibles sobre paro cardíaco en los distintos estudios.
Se observó heterogeneidad entre varias variables, que pudieron atribuirse a diferencias en las poblaciones de estudio, las definiciones de los criterios de valoración y otras variables clínicas o de procedimiento.
La inclusión de diversas formas de MSC, como la AESP (actividad eléctrica sin pulso) y la asistolia, podría introducir heterogeneidad en los resultados estudiados.
De igual manera, estas cohortes solo incluyeron pacientes que sobrevivieron lo suficiente como para ser diagnosticadas con SCAD y no incluyeron datos de autopsias.
La SCAD es una entidad clínica particularmente importante entre las pacientes obstétricas, aunque esta revisión observó la falta de datos sobre este grupo de pacientes, así como la literatura sobre las diferencias en los resultados según el sexo.
Se necesita más investigación para explorar los resultados en mujeres y pacientes obstétricas con SCAD y CA.
Debido a las limitaciones en la literatura publicada, este estudio no se centró en las diferencias según el sexo ni en la SCAD asociada al embarazo.
Si bien este estudio fue, según ponderación de los autores, el más grande que estudió los resultados clínicos en pacientes con SCAD y CA, es importante reconocer que estos hallazgos generan hipótesis y pueden no tener el poder suficiente para guiar la atención clínica en una población diversa de pacientes con características y factores de riesgo variables.
En conclusión, este estudio destacó que el paro cardíaco concurrente en la disección espontánea, se asoció con una mayor mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta, así como con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca aguda, infarto de miocardio recurrente y SCAD recurrente.
Los datos agrupados de seguimiento de los CDI y los CD portátiles mostraron una baja tasa de recurrencia de paro cardíaco.
Los hallazgos respaldaron la idea de que el CA mediado por disección espontánea es un sustrato transitorio, lo que justifica un enfoque conservador para la prevención del paro secundario, en consonancia con la recomendación actual para el paro cardíaco mediado por enfermedad coronaria aterosclerótica/IM.
Se requiere mayor investigación sobre diversos aspectos del manejo relevantes para esta población de pacientes de alto riesgo, incluyendo su selección para la implantación de un CDI y el papel de los desfibriladores portátiles en el manejo de la disección recurrente temprana.
Palabras clave: Paro cardíaco, Desfibrilación, Desfibrilador cardíaco implantable, Infarto de miocardio, Disección coronaria espontánea, Arritmia ventricular, Fibrilación ventricular, Taquicardia ventricular, Muerte súbita cardíaca, Desfibrilador cardíaco portátil
* Baqal O, Karikalan SA, Hasabo EA, Tareen H, Futela P, Qasba RK, Shafqat A, Qasba RK, Hayes SN, Tweet MS, El Masry HZ, Lee KS, Shen WK, Sorajja D. In-hospital and long-term outcomes in spontaneous coronary artery dissection with concurrent cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm O2. 2025 Apr 24;6(6):843-853. doi: 10.1016/j.hroo.2025.03.023. PMID: 40717849; PMCID: PMC12287955.
