Resultados tardíos de la comisurotomía mitral percutánea en la estenosis mitral
La estenosis mitral ha dejado ser la enfermedad tan prevalente que solía verse en las décadas de 1970 – 80. No es el objetivo de la NOTICIA DEL DÍA analizar el por qué de este fenómeno, aunque sí lo será analizar una publicación de autores coreanos que se ocupó de los resultados tardíos de la comisurotomía mitral percutánea (PMC por sus siglas en inglés) comparando la técnica de Inoue versus la de doble balón*.
Esta columna acompaña la afirmación de los autores en el sentido de sostener que la estenosis mitral sigue siendo común a pesar del descenso en la incidencia de la fiebre reumática en los países industrializados siendo que además, produce morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo.
Los pacientes sintomáticos con estenosis mitral severa tienen mal pronóstico si no se tratan, y se recomienda la comisurotomía mitral percutánea como tratamiento inicial cuando es clínicamente significativa con favorable anatomía de la válvula y en ausencia de trombos en la aurícula izquierda.
Con la creciente experiencia, las indicaciones para PMC se han ampliado a condiciones menos favorables, incluida la anatomía subóptima de la válvula o a poblaciones asintomáticas, y también como una medida paliativa en ancianos con alto riesgo de cirugía.
Por lo tanto, la información precisa sobre la eficacia tardía de la PMC y los factores predictivos para el resultado tardío es importante para comprender el pronóstico clínico a largo plazo.
La técnica de dilatación mitral generalmente se realiza mediante el uso de más de un catéter con balón.
Las técnicas de valvuloplastia son igualmente efectivas y tienen resultados similares a corto y largo plazo.
Sin embargo, resultados muy tardíos después de la PMC exitosa con una comparación de la que utiliza doble balón vs la técnica de Inoue no han sido reportadas; también se desconoce si la extensión de la comisurotomía causada por las diferentes técnicas de balón y el desarrollo de regurgitación mitral post-PMC (MR por sus siglas en inglés) tiene un impacto en los resultados clínicos tardíos de la valvuloplastia.
Aunque varios informes trataron de confirmar la eficacia tardía después de una PMC exitosa, se basaron solo en el análisis de datos retrospectivos, y la duración media del seguimiento rara vez excedió los 10 años.
En esta publicación coreana, el seguimiento prospectivo de los pacientes con estenosis mitral severa que fueron asignados aleatoriamente para someterse a PMC mediante doble balón o técnica de un solo balón de Inoue se desarrolla durante un período medio de 20,7 años.
El primer objetivo de este estudio aleatorizado fue confirmar los resultados tardíos de PMC de hasta 25 años comparando los resultados para las dos técnicas
El segundo objetivo fue definir los factores predictivos de los resultados tardíos, con un enfoque particular en el impacto de la comisurotomía efectiva en relación al desarrollo de insuficiencia mitral post-PMC.
Entre 1989 y 1995, 302 pacientes (77 hombres, 41 ± 11 años) con estenosis mitral severa fueron asignados aleatoriamente para someterse a PMC utilizando la técnica de Inoue (n = 152, grupo I) o la técnica de doble balón (n = 150, grupo D).
Los puntos finales fueron los eventos combinados de muerte, cirugía mitral, repetición de la valvuloplastia o deterioro de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA).
Durante una mediana de seguimiento de 20,7 años (máximo, 25,6), se produjeron eventos clínicos en 82 (53,9%) pacientes del grupo I (37 muertes, 44 cirugías mitrales, 9 repeticiones de PMC, 3 clases NYHA ≥3) y en 79 (52,7 %) pacientes en el grupo D (34 muertes, 51 cirugías mitrales, 5 PMC repetidas, 4 clases NYHA ≥3).
Las tasas de supervivencia libre de eventos a los 24 años no fueron significativamente diferentes entre el grupo I y el grupo D (40,8% y 42,6%, respectivamente, hazard ratio [HR], 0,88, intervalo de confianza del 95% [IC], 0,65-1,20; P =. 423).
En el análisis multivariado, la ausencia de regurgitación mitral post-PMC (HR, 1.84, IC del 95%, 1.28-2.63, P = .001) y el área inmediata de la válvula mitral (MVA) post-PMC <1.8 cm2 (HR, 1,53; IC del 95%, 1,04-2,25; p = 0,031) se correlacionaron independientemente con los eventos clínicos después de la PMC exitosa.
Estas observaciones permitieron concluir que los métodos Inoue y de doble balón mostraron resultados clínicos similares que pueden considerarse como buenos hasta 25 años post realización del procedimiento, y que la consecución de una comisurotomía efectiva con ausencia de regurgitación post-PMC o el logro de un área inmediata post-PMC ≥1.8 cm2 fueron importantes para optimizar los resultados tardíos de PMC.
* Lee S, Kang DH, Kim DH, Song JM, Song JK, Park SW, Park SJ. Late outcome of percutaneous mitral commissurotomy: Randomized comparison of Inoue versus double-balloon technique. Am Heart J. 2017 Dec;194:1-8. doi: 10.1016/j.ahj.2017.04.004. Epub 2017 Apr 18.
