Revisión sobre Terapia de resincronización cardíaca
Reconocidos electrofisiólogos del Massachusetts General Hospital de Boston publicaron recientemente una revisión sobre Terapia de resincronización cardíaca* que será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA.
Comienza el comentario un señalamiento que realizan los autores, de alguna manera colateral en el contexto general del artículo, pero que adquiere particular dimensión acerca de la estimulación desde el Haz de His ya que este tema fue motivo de un acalorado intercambio en el Foro de ARRITMIAS; manifiestan ellos que representa un sitio teóricamente ideal para la estimulación ventricular ya que mantiene la activación del sistema de conducción eléctrica intrínseca.
Remiten aquí a una cita** que vale también la pena mencionar teniendo en cuenta el mencionado contexto:
La estimulación permanente del Haz de His ha surgido como el principal candidato para la estimulación fisiológica porque proporciona una activación eléctrica casi normal de ambos ventrículos y por lo tanto evita la asincronía ventricular**.
Varias series de casos limitadas han sugerido que la estimulación hisiana puede conducir a la resincronización en pacientes elegibles para CRT con BCRI. Por ejemplo, en una serie reciente de 21 pacientes elegibles para TRC, la estimulación del His se implantó con éxito en 16 con evidencia de resincronización eléctrica (es decir, estrechamiento de la duración del QRS) en 76% y remodelación inversa del VI en general (FEVI mejorada y dimensiones del VI disminuidas). aunque no todos los estudios de este tipo de estimulación han demostrado esta alta tasa de estrechamiento del QRS en pacientes con BRI.
El His-SYNC (His Bundle Pacing versus ritmo del seno coronario para la terapia de resincronización cardíaca, NCT02700425) será la primera comparación aleatorizada de estimulación hisiana versus implante estándar de VI en seno coronario en pacientes elegibles para CRT. La estimulación del His es una alternativa clara a la TRC tradicional en pacientes con un QRS estrecho pero un bloqueo AV en el que se puede mantener un QRS estrecho.
Volviendo al núcleo del artículo debe subrayarse que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una estrategia terapéutica clave para pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, función ventricular izquierda deprimida y disincronía eléctrica.
La terapia de estimulación biventricular en pacientes adecuadamente seleccionados se asocia con una remodelación favorable del ventrículo izquierdo, mejoras en la eficacia de la contracción ventricular y, en última instancia, mejoras en los resultados clínicos, incluida la calidad de vida, el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y la supervivencia.
La evaluación y la atención del paciente sometido a TRC implica la cooperación coordinada de especialistas en electrofisiología, insuficiencia cardíaca avanzada e imágenes cardiovasculares.
En la actualidad, existen numerosos ensayos emblemáticos que establecen la eficacia del tratamiento con TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III / IV), la primera comparación controlada aleatoria doble ciego de CRT fue el ensayo MIRACLE (Multicenter Insync Randomized Clinical Evaluation) en el que 453 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA III / IV), FEVI ≤ 35%, y QRS ≥ 130 ms fueron asignados al azar a TRC o terapia médica.
La TRC se asoció con un remodelado inverso del ventrículo izquierdo (FEVI mejorada, disminución de la dimensión diastólica del ventrículo izquierdo), una mejoría de la capacidad funcional y una disminución del 40% del objetivo primario combinado de hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca.
Hallazgos similares se informaron en el ensayo CARE-HF (Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure) que asignó al azar a pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA III / IV), FEVI ≤ 35% y QRS ≥ 120 ms a TRC marcapasos (CRT-P) o terapia médica. La CRT-P se asoció con mejoras en la capacidad funcional, remodelación inversa del VI y disminución de la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
En el seguimiento a largo plazo, la CRT-P se asoció con una reducción del 36% en la mortalidad por todas las causas en comparación con el tratamiento médico, que estableció un beneficio de la mortalidad de la estimulación de CRT en ausencia de un desfibrilador.
El ensayo COMPANION en la insuficiencia cardíaca comparó una estrategia de terapia médica con la de CRT-P y CRT con CDI (CRT-D) en pacientes con FEVI ≤35%, NYHA III / IV, y QRS ≥ 120 ms].
Ambas estrategias CRT (CRT-P, CRT-D) redujeron el riesgo de muerte o la hospitalización por IC en comparación con los controles y ambas estrategias CRT redujeron el riesgo de mortalidad por todas las causas (24% para CRT-P, 36% para CRT-D) , aunque la reducción en la mortalidad por CRT-P fue solo de significación marginal. Hasta la fecha, no existe una comparación aleatorizada directa y apropiadamente potenciada de CRT-D versus CRT-P.
Se puede concluir que en pacientes adecuadamente seleccionados con insuficiencia cardíaca y disincronía eléctrica, la TRC mejora la supervivencia más allá de la terapia médica estándar dirigida por objetivos.
Las consideraciones importantes en la selección de pacientes incluyen el patrón y la magnitud de la asincronía eléctrica, la etiología de la cardiomiopatía, así como la presencia de arritmias auriculares y otras comorbilidades médicas que pueden atenuar la respuesta clínica a la TRC.
Las estrategias intraprocedimiento que pueden optimizar la administración de TRC incluyen dirigir el electrodo de VI a los sitios de máxima demora eléctrica, así como el uso de estimulación ventricular multisitio.
Las consideraciones posteriores al implante incluyen el uso dirigido de la optimización auriculoventricular e interventricular, la evitación de la estimulación ventricular derecha, el reconocimiento y el tratamiento de la estimulación biventricular subóptima y el manejo por un equipo multidisciplinario de cuidados cardiovasculares.
Las estrategias terapéuticas emergentes para pacientes que son candidatos para TRC incluyen el uso de estimulación endocárdica ventricular izquierda, estimulación del His, estrategias de estimulación multipunto, y la integración del monitoreo remoto multimodal en la atención clínica.
* Chatterjee NA, Heist EK. Cardiac Resynchronization Therapy-Emerging Therapeutic Approaches. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018 Mar 6;20(3):20. doi: 10.1007/s11936-018-0614-2.
** Vijayaraman P, Bordachar P, Ellenbogen KA. The Continued Search for Physiological Pacing: Where Are We Now? J Am Coll Cardiol. 2017 Jun 27;69(25):3099-3114. doi: 10.1016/j.jacc.2017.05.005.
