Riesgo de endocarditis en pacientes portadores de CIED en el corazón con Bacteriemia por Staphylococcus aureus
Investigadores suecos realizaron un estudio retrospectivo de cohortes basado en la población que analizó el riesgo de endocarditis en pacientes portadores de dispositivos electrónicos implantables (CIED) en el corazón con Bacteriemia por Staphylococcus aureus*.
Estos dispositivos electrónicos implantables cardíacos, incluidos el marcapasos (PM), el cardiodesfibrilador implantable (CDI), la terapia de resincronización cardíaca-marcapasos (CRT-P) y la terapia de resincronización cardíaca-desfibrilador (CRT-D), se utilizan en una amplia gama de pacientes y se encuentran en una cohorte creciente de pacientes.
Cuando un paciente con CIED tiene bacteriemia por Staphylococcus aureus (SAB), infección del dispositivo o del bolsillo, el riesgo de endocarditis infecciosa (EI), es alto.
El diagnóstico de CIED EI se basa en hemocultivos positivos y visualización de vegetaciones u otros cambios estructurales que indican EI en ecocardiografía, transtorácica (TTE) o transesofágica (TOE), tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) o TC cardíaca.
En estudios previos sobre el riesgo de EI en pacientes con SAB, se ha demostrado que la CIED es un factor de riesgo.
En pacientes con SAB y CIED, se encontró que tres factores de riesgo,
– PM pero no CDI,
– más de un procedimiento relacionado con el dispositivo y
– crecimiento en hemocultivo (BC, blood culture por sus siglas en inglés) después del inicio de la terapia, predicen EI en un estudio de un centro de referencia terciario.
Las guías para el tratamiento de las infecciones por CIED recomiendan la extracción del CIED en todos los casos de SAB debido al alto riesgo de infección por el dispositivo, basándose en múltiples estudios, de centros terciarios, encontrando una alta proporción de infección en esta categoría de pacientes (36–55%).
Sin embargo, los resultados de un estudio poblacional reciente mostraron que la tasa de EI fue solo del 19% y el riesgo de recaída en SAB fue bajo a pesar de los cortos tiempos de tratamiento y que la mayoría de los pacientes no fueron sometidos a extracción de CIED, lo que indica que la no extracción de CIED determinó que la EI fueron pocos.
Los autores sugirieron que en pacientes sin infección del bolsillo o cambios en el CIED, se podría omitir la extracción del CIED.
Además, las observaciones de los estudios han demostrado que a los pacientes con EI y CIED sin cambios en el CIED no se les extrajo el CIED y no hubo recaída u otro resultado perjudicial.
Esto implica que la identificación de pacientes con cambios en el CIED es de interés. La discrepancia entre las recomendaciones de las guías y las observaciones de estos estudios inspiró a los autores a seguir estudiando a los pacientes con CIED y SAB.
El primer objetivo fue describir una cohorte poblacional de pacientes con CIED y SAB, en segundo lugar, identificar los factores de riesgo para CIED EI y, en tercer lugar, desarrollar una puntuación que prediga la EI y validar la puntuación en una cohorte externa.
Además, un objetivo fue evaluar los factores de riesgo para cambios en el CIED. Finalmente, se quizo sugerir una estrategia de manejo para los pacientes.
Pacientes con dispositivo electrónico implantable cardíaco (CIED) y bacteriemia por Staphylococcus aureus (SAB) tienen riesgo de tener endocarditis infecciosa (EI).
Los objetivos de este trabajo fueron describir una cohorte de pacientes con CIED y SAB basada en la población sueca, identificar los factores de riesgo y construir una puntuación predictiva para la EI.
Los pacientes mayores de 18 años en la región de Estocolmo identificados con SAB en la base de datos del Laboratorio Karolinska desde enero de 2015 hasta diciembre de 2019 se compararon con el Registro Sueco de Marcapasos y Desfibrilador Cardioversor Implantable ICD para identificar la cohorte del estudio.
Los datos se recogieron del estudio de las historias clínicas.
Se identificó una cohorte de 274 pacientes con CIED y SAB y se diagnosticaron 38 episodios de EI (14%), 19 con cambios en el CIED y 35 con cambios en el lado izquierdo del corazón.
Los factores de riesgo de predisposición a EI, -adquisición comunitaria, embolización, tiempo de positividad de los hemocultivos, y el crecimiento en hemocultivo después del inicio de la terapia en hemocultivos- se asociaron de forma independiente a EI.
Se construyó un puntaje para identificar a los pacientes con EI, el puntaje CTEPP y el punto de corte elegido generó una sensibilidad del 97%, una especificidad del 25% y un valor predictivo negativo del 98%.
La puntuación se validó externamente en una cohorte poblacional de pacientes con CIED y SAB de otra región sueca.
Se encontró que el 14% de los pacientes con CIED y SAB tenían un diagnóstico definitivo de EI.
La puntuación CTEPP se puede utilizar para predecir el riesgo de EI y, cuando es negativa, el riesgo es insignificante. y un valor predictivo negativo del 98%.
En este estudio, se ha descrito la presentación clínica de una cohorte poblacional de pacientes con CIED y SAB.
Cinco variables,
– predisposición a EI,
– adquisición en la comunidad,
– embolización,
– tiempo hasta la positividad del cultivo menor de 15 h y
– crecimiento del cultivo después del inicio de la terapia,
se identificaron como factores de riesgo independientes para EI y se utilizaron en una puntuación, la puntuación CTEPP, con una excelente sensibilidad para identificar pacientes con CIED EI y con un alto valor predictivo negativo.
También se encontró una tasa baja de CIED EI, 14%, en concordancia con un informe basado en la población publicado recientemente, pero en contraste con informes anteriores, todos de centros de referencia terciarios, que encontraron tasas mucho más altas (36-55%).
Algunos estudios durante los últimos años han estudiado los factores de riesgo de EI en pacientes con BSA pero han identificado diferentes variable.
Previamente, solo un estudio, el estudio PREDICT-SAB, de un centro de referencia terciario y no de base poblacional, se ha centrado en los factores de riesgo de EI en pacientes con CIED, siendo la principal comparación con los resultados de este estudio.
El estudio identificó marcapasos implantado, más de un procedimiento relacionado con el dispositivo y el crecimiento de cultivos después de más de 3 días después del inicio de la terapia (dada la descripción «SAB prolongado» y «SAB ≥ 4 días») como una correlación independiente con EI.
En este estudio también apareció solo el crecimiento en cultivos después del inicio de la terapia, aunque se definió de manera diferente.
Una explicación de los diversos hallazgos podría ser la composición de las cohortes; este estudio estuvo basado en la población, por lo que es más probable que sea generalizable.
Otra diferencia llamativa entre éste y algunos otros estudios es la tasa de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) (40 % y 2 %, respectivamente).
La tasa de MRSA en este estudio no fue diferente a la tasa de MRSA en todos los cultivos de la región.
La diferencia en la tasa probablemente podría deberse a la selección de infecciones difíciles de tratar, causadas por MRSA, en los centros de referencia.
Todos los estudios tienen la debilidad de ser realizados con datos retrospectivos.
Las guías internacionales han recomendado la realización de ETE en todos los casos de pacientes con CIED y BSA y continuar con la evaluación del paciente con ETE de repetición, PET-TC o TC cardiaca, si persiste la sospecha de EI.
En este estudio, el riesgo de EI CIED fue bajo con una puntuación CTEPP negativa.
Se propone que en todos los pacientes con CIED y SAB, se debe realizar TOE (eco transesofágivo), pero también se sugiere que se podría omitir una evaluación adicional después de un TOE negativo y una puntuación negativa de CTEPP.
Para abordar la cuestión de cómo identificar a los pacientes con cambios en la CIED, se ha demostrado que algunos de los factores de riesgo asociados con los cambios en la CIED eran los mismos y algunos diferían de los que se identificaron como asociados a la EI, aunque los episodios se superponen en gran medida en el presente estudio (19 episodios del 43,44%;.
La adquisición, el DAI, la embolización y el crecimiento del cultivo después del inicio de la terapia asociados con la comunidad o la atención médica se correlacionaron de forma independiente con los cambios en la CIED.
Esto indica la hipótesis biológicamente plausible de que los factores de riesgo difieren entre los cambios de IE y CIED.
Hubo abstención de presentar otra puntuación para predecir cambios en la CIED, aunque funcionó muy bien y podría ser valiosa si la extracción se realizara solo si se encontraran cambios en la CIED.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
La primera fue el diseño retrospectivo que limita la adquisición de un conjunto completo de datos.
En una proporción limitada, el 42% de la cohorte de estudio, se realizó ETE, introduciendo el riesgo de que algunos pacientes con EI CIED pudieran haber sido mal clasificados.
En el estudio PREDICT-SAB, el 64% de los pacientes de la población de estudio fueron examinados con TOE (eco transesofágico).
La decisión de realizar una ETE en pacientes con BSA se descentralizó en los médicos tratantes, su valoración del riesgo de EI CIED y la situación individual del paciente, probablemente explicando la baja proporción de ETE realizadas.
Además, en el grupo de pacientes que fallecieron dentro de los 14 días, el diagnóstico de EI fue raro y posiblemente puede contener casos mal clasificados.
Sin embargo, la mediana de tiempo de tratamiento (14 días) y el número limitado de recaídas (6%) sugieren que el número de pacientes clasificados erróneamente fue bajo.
La MVA identificó que el crecimiento después del inicio de la terapia se correlacionó de forma independiente con la CIED EI, pero solo el 35 % de los pacientes fueron recultivados.
Un conjunto de datos prospectivo superaría estas deficiencias.
La plétora de puntajes en pacientes con SAB puede ser confusa; por tanto, un estudio multicéntrico prospectivo, que recogiera datos de los factores de riesgo identificados en todos los estudios y otras variables de interés, tendría la posibilidad de esclarecer esta complicada situación clínica.
Un estudio prospectivo de validación de tres de las puntuaciones encontró que la puntuación VIRSTA tenía el mejor rendimiento en una cohorte de todos los pacientes con SAB.
El estudio no tuvo como objetivo identificar factores de riesgo conocidos previos o nuevos y la cohorte solo contenía un 11% de portadores de CIED.
Además, tanto PREDICT-SAB como el presente estudio indicaron que el perfil de factores de riesgo es diferente entre los episodios de SAB en pacientes con CIED y los episodios de SAB en pacientes sin CIED.
Finalmente, la identificación de pacientes con y sin CIED EI y con y sin cambios en las derivaciones reales, cambios en el CIED, puede ser la base para interesantes estudios sobre en qué situaciones se debe recomendar la extracción del CIED.
Por lo tanto, los resultados de estudios multicéntricos prospectivos de cohortes CIED y SAB serían muy interesantes. En espera de esos estudios, se cree que los resultados de este estudio pueden ayudar al médico,
* Berge A, Carlsén C, Petropoulos A, Gadler F, Rasmussen M. Staphylococcus aureus bacteraemia, cardiac implantable electronic device, and the risk of endocarditis: a retrospective population-based cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2023 May;42(5):583-591. doi: 10.1007/s10096-023-04585-x. Epub 2023 Mar 15. PMID: 36920628; PMCID: PMC10105663.
