Riesgo de fibrilación auricular entre supervivientes de cirugía de cáncer de mama
En la edición del 28 de febrero de 2024 del BMC Medicine, investigadores de Corea y EEUU publicaron los resultados y conclusiones de su estimación referente al riesgo a medio y largo plazo de fibrilación auricular entre supervivientes de cirugía de cáncer de mama*.
La NOTICIA DEL DÍA se referirá hoy a estos postulados.
Manifiestan los autores que las personas tratadas por cáncer de mama pueden tener un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular (FA), que es uno de los factores clave de las complicaciones cardiovasculares (CV), como isquemia miocárdica, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca.
Los mecanismos propuestos para un mayor riesgo de FA entre los sobrevivientes de cáncer de mama incluyen factores de riesgo comunes compartidos, como la edad avanzada, el consumo de alcohol, el tabaquismo y la obesidad, así como el estado proinflamatorio relacionado con el cáncer y el tratamiento cardiotóxico del cáncer.
Debido al aumento de la detección temprana y la mejora de la supervivencia después del tratamiento del cáncer de mama, las complicaciones CV a mediano y largo plazo se han convertido en una preocupación importante para los sobrevivientes de la condición oncológica.
La evidencia sobre el riesgo de FA entre los sobrevivientes de cáncer de mama se ha derivado principalmente de estudios limitados por un número relativamente pequeño de pacientes evaluados durante un período corto.
Además, la mayoría de los estudios se han centrado en mujeres mayores de 65 años o se han visto limitados por el seguimiento a corto plazo (p. ej., < 3 años), un pequeño número de incidentes de FA, uso de casos prevalentes de cáncer de mama, cáncer de mama en etapa temprana y falta de consideración de riesgos competitivos (por ejemplo, muerte) y efectos integrales del tratamiento del cáncer.
En consecuencia, se desconoce el riesgo de FA entre las supervivientes de cáncer de mama.
El cáncer de mama y los eventos CV en las mujeres varían con la edad, particularmente antes y después del inicio de la menopausia.
Por ejemplo, en comparación con aquellas sin cáncer, las mujeres menores de 40 años con cáncer de mama tienen un riesgo más de 3 veces mayor de desarrollar complicaciones CV, y las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama antes de los 50 años tienen un riesgo mayor. de desarrollar complicaciones CV relacionadas con el tratamiento.
Sin embargo, pocos estudios han investigado si el riesgo de FA difiere entre los sobrevivientes de cáncer de mama más jóvenes y mayores, particularmente en mujeres asiáticas, cuya incidencia de cáncer de mama alcanza su punto máximo entre mediados y finales de los 40 años, lo que es notablemente diferente de lo observado en los países occidentales.
Utilizando la base de datos del Servicio Nacional de Seguro Médico de Corea (NHIS), se evaluó la incidencia de FA entre sobrevivientes de cáncer de mama en comparación con mujeres sin cáncer, investigando particularmente el riesgo de FA a mediano y largo plazo y el papel del tratamiento del cáncer en esta asociación por edad. en el momento del diagnóstico del cáncer.
El riesgo de aparición de fibrilación auricular (FA) entre los supervivientes de cáncer de mama, especialmente en mujeres más jóvenes, y los efectos del tratamiento del cáncer sobre la asociación siguen sin estar claros.
Este estudio tuvo como objetivo investigar el riesgo de FA entre los sobrevivientes de cáncer de mama y evaluar la asociación por grupo de edad, duración del seguimiento y tratamiento del cáncer.
Utilizando datos de la base de datos del Servicio de Seguro Médico de Corea (2010-2017), 113 232 mujeres recién diagnosticadas con cáncer de mama (edad ≥ 18 años) sin antecedentes de FA que se sometieron a cirugía del cáncer fueron emparejadas individualmente 1:5 por año de nacimiento con una muestra de mujeres. población sin cáncer ( n = 566.160) (seguimiento medio [DE], 5,1 años).
Se estimaron los índices de riesgo de subdistribución (HRs) y los intervalos de confianza (IC) del 95% considerando la muerte como un riesgo competitivo, ajustando por factores sociodemográficos y comorbilidades cardiovasculares/no cardiovasculares.
Los BCS (breast cancer survivors) tenían un riesgo ligeramente mayor de FA en comparación con sus homólogos sin cáncer (sHR 1,06; IC del 95 %: 1,00–1,13), pero la asociación desapareció con el tiempo.
Los BCS más jóvenes (edad < 40 años) tuvieron un aumento de más del doble en el riesgo de FA (sHR 2,79; IC 95 % 1,98–3,94), y la asociación permaneció similar durante 5 años de seguimiento.
El mayor riesgo no se observó entre los BCS de mayor edad, especialmente aquellos mayores de 65 años.
El uso de antraciclinas se asoció con un mayor riesgo de FA entre los BCS (sHR 1,57; IC 95 % 1,28–1,92), que fue más sólido en los BCS más jóvenes (sHR 1,94; IC 95 % 1,40–2,69 en aquellos de ≤ 50 años).
En este estudio de cohorte poblacional a nivel nacional, las sobrevivientes más jóvenes de cáncer de mama tenían un mayor riesgo de FA en comparación con una muestra de mujeres de la misma edad sin antecedentes de cáncer de la población general; la fuerza de esta asociación se mantuvo persistente durante 5 años de seguimiento.
Las supervivientes de cáncer de mama menores de 40 años tuvieron un riesgo de FA más del doble durante el seguimiento; este riesgo elevado no se observó en los sobrevivientes de cáncer de mama de mayor edad, particularmente en aquellos mayores de 65 años.
Entre los supervivientes de cáncer de mama, los tratados con antraciclinas tuvieron un riesgo de FA más pronunciado que los no expuestos a este agente quimioterapéutico.
La asociación fue más fuerte en los sobrevivientes de cáncer de mama con edades ≤ 50 años y permaneció persistente durante el período de seguimiento.
La FA recién desarrollada en individuos con cáncer puede tener un efecto adverso en el pronóstico.
En un estudio que utilizó datos del registro de Medicare de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de EE. UU., las mujeres mayores de 65 años con cáncer de mama que desarrollaron FA dentro de los primeros 30 días después del diagnóstico de cáncer de mama tenían 3 veces más probabilidades de morir de una afección CV. dentro de 1 año en comparación con aquellos sin incidencia de FA.
En un estudio de cohorte retrospectivo taiwanés, las personas con cáncer que desarrollaron FA de nueva aparición tenían un mayor riesgo de tromboembolismo e insuficiencia cardíaca, aunque la mortalidad por todas las causas no fue elevada.
Por el contrario, la FA de nueva aparición en pacientes con linfoma se asoció positivamente tanto con insuficiencia cardíaca aguda como con mortalidad por todas las causas.
Además, hubo un mayor riesgo de hemorragia en pacientes con cáncer y FA que en aquellos sin FA.
Si bien inicialmente se observó una asociación positiva general entre el cáncer de mama y el riesgo de desarrollar FA, fue marginal y se volvió nula durante el período de seguimiento.
Estos resultados son similares a estudios anteriores, que no pudieron mostrar una fuerte asociación entre el cáncer de mama y la incidencia de FA en comparación con otros tipos de cáncer.
La fuerza de la asociación con el riesgo de incidencia de FA también disminuyó con el tiempo, y el mayor riesgo ocurrió en el primer año del diagnóstico, lo que también se observó en este estudio.
Este aumento transitorio del riesgo de desarrollar FA poco después del diagnóstico de cáncer de mama podría deberse a una terapia quirúrgica y/o médica contra el cáncer, un desequilibrio del sistema nervioso autónomo, un estado inflamatorio crónico preexistente, comorbilidades relacionadas con el cáncer o la combinación de estas condiciones.
Para evaluar el riesgo de FA a mediano y largo plazo entre los sobrevivientes de cáncer de mama, se excluyeron la incidencia de FA en el primer año de seguimiento para mitigar los efectos de estos posibles factores de confusión.
En este estudio, las supervivientes más jóvenes, especialmente las menores de 40 años, mostraron una asociación más fuerte con la incidencia de FA que las supervivientes de cáncer de mama de mayor edad.
El aumento del riesgo permaneció persistente durante 5 años de seguimiento después de ajustar por comorbilidades cardiometabólicas.
Un estudio anterior informó que los supervivientes de cáncer de mama <60 años tenían una asociación más fuerte con la incidencia de FA que los supervivientes de cáncer de mama de mayor edad.
No está claro por qué la asociación difiere según el grupo de edad.
En los análisis estratificados, entre aquellos sin factores de riesgo CV o ECV al inicio del estudio, los sobrevivientes de cáncer de mama tenían un mayor riesgo de FA en comparación con la población general.
Esto sugiere que la incidencia de FA entre las supervivientes de cáncer de mama de mayor edad y la población general podría no ser diferente debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo CV y ECV comórbidas a medida que las mujeres envejecen.
Sin embargo, la prevalencia de factores de riesgo CV y comorbilidades en mujeres mayores de 40 años fue aún mayor en las sobrevivientes de cáncer de mama en comparación con la población general de este estudio.
La otra especulación es que los pacientes más jóvenes reciben tratamientos cardiotóxicos más intensivos que los pacientes mayores.
Tanenbaum et al. informaron que los sobrevivientes de cáncer más jóvenes tienen más probabilidades de someterse a pruebas de detección de factores de riesgo cardiovascular, en comparación con las personas más jóvenes sin cáncer.
Sin embargo, dados estos hallazgos de la incidencia general del 1% de FA en esta cohorte de estudio, la baja tasa de incidencia exige una interpretación cuidadosa de las implicaciones clínicas.
Puede estar justificada la vigilancia cardíaca periódica o la monitorización de la FA, aunque se necesita más investigación para establecer una estrategia de prevención específica.
Se observó una asociación positiva entre el uso de antraciclinas y el posterior aumento del riesgo de FA después de tener en cuenta el uso de otras modalidades de tratamiento del cáncer.
Después de ajustar por otras modalidades de tratamiento del cáncer, no hubo una asociación significativa entre el uso de taxanos y la aparición de FA, lo que sugiere que la asociación no ajustada observada probablemente fue impulsada por el uso concomitante de antraciclinas.
Esto es consistente con hallazgos anteriores de un estudio reciente del conjunto de datos VigiBase de la Organización Mundial de la Salud de más de 130 países, que informó que aquellos que desarrollaron FA tenían más probabilidades de usar antraciclinas, ajustándose al uso de otros medicamentos contra el cáncer.
En un metaanálisis realizado en 2013, se identificaron manifestaciones subclínicas de toxicidad cardíaca en el 18% de los pacientes tratados con una antraciclina después de un seguimiento promedio de 9 años, lo cual fue mayor en comparación con el 6% que desarrolló toxicidad cardíaca clínica. .
Los pacientes con formas más agresivas de cáncer de mama, como el cáncer de mama triple negativo, podrían tener más probabilidades de recibir antraciclinas, lo que podría hacerlos más susceptibles a la FA.
Las antraciclinas, como la doxorrubicina, son conocidas por sus efectos cardiotóxicos, principalmente debido a la generación de especies reactivas de oxígeno que provocan estrés oxidativo y daño miocárdico.
Este estrés oxidativo puede desencadenar la remodelación estructural y eléctrica del miocardio auricular, que es un sustrato conocido para el desarrollo de FA.
Además, las antraciclinas pueden inducir la apoptosis celular y alterar el metabolismo del calcio cardíaco, lo que contribuye aún más a la incidencia de FA.
Por el contrario, nuestros hallazgos difieren de los de estudios anteriores realizados en los EE. UU. y Canadá, donde el uso de antraciclinas no se asoció con un mayor riesgo de FA, posiblemente debido a diferentes características de la población de estudio, como las diferencias raciales/étnicas.
Sin embargo, las diferencias raciales/étnicas en la cardiotoxicidad no se han estudiado lo suficiente y se necesitan más estudios para confirmar el hallazgo observado.
Además, los pacientes más jóvenes o aquellos con menos factores de riesgo cardíaco preexistentes podrían ser seleccionados preferentemente para estos tratamientos, lo que afecta la asociación observada entre las antraciclinas y la incidencia de FA.
Una asociación inversa entre el uso de tamoxifeno y el riesgo de FA entre las sobrevivientes más jóvenes de cáncer de mama de ≤ 50 años tendió a disminuir gradualmente a medida que aumentaba la duración del seguimiento.
Este hallazgo sugiere que el beneficio del uso de tamoxifeno puede limitarse a un riesgo reducido de resultados CV tempranos en los sobrevivientes de cáncer de mama.
Dadas las limitaciones de los datos de las reclamaciones, no es posible proporcionar detalles clínicos, incluido el estadio del cáncer, las imágenes cardíacas, los resultados patológicos, el tipo de cirugía y la dosis de quimioterapia.
Además, pueden existir clasificaciones erróneas y confusión no medida como resultado de las limitaciones inherentes a los datos de reclamaciones.
Sin embargo, se investigó el riesgo de FA a mediano y largo plazo después de un diagnóstico de cáncer de mama y sus tratamientos médicos/quirúrgicos utilizando datos de una muestra grande de 113 232 mujeres con diagnóstico reciente de cáncer de mama.
No se incluyeron algunos factores de riesgo de FA establecidos, como la obesidad y las características del estilo de vida, en el análisis principal.
Sin embargo, se realizaron varios análisis de sensibilidad que incluyeron ajustes adicionales para el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y la actividad física para abordar este problema.
Además, puede haber resultados positivos falsos debido a la falta de corrección para comparaciones múltiples.
Al emplear el modelo Fine-Gray, las estimaciones del índice de riesgo de subdistribución pueden presentar sesgos en comparación con los índices de riesgo por causa específica.
Por último, la definición de FA, que requiere al menos dos diagnósticos para su inclusión, puede sesgar el resultado hacia casos más graves, potencialmente subrepresentando formas más leves o transitorias de esta afección.
En conclusión, las jóvenes supervivientes de cirugía de cáncer de mama, específicamente las menores de 40 años y las tratados con antraciclinas, pueden estar asociados con un mayor riesgo de FA a medio y largo plazo.
Estos hallazgos subrayan la necesidad de una mayor conciencia sobre el riesgo de FA en esta población.
* Park YM, Jung W, Yeo Y, Park SH, Fradley MG, Malapati SJ, Tarun T, Raj V, Lee HS, Naqvi TZ, Henry-Tillman RS, Mehta JL, Schootman M, Amick BC 3rd, Han K, Shin DW. Mid- and long-term risk of atrial fibrillation among breast cancer surgery survivors. BMC Med. 2024 Feb 28;22(1):88. doi: 10.1186/s12916-024-03308-z. PMID: 38419017; PMCID: PMC10903065.
