Riesgo de hemorragia gastrointestinal asociado a doble antiagregación plaquetaria
En la edición del 24 de julio de Medicine de Baltimore fueron publicados los resultados de un estudio de cohorte observacional realizado por médicos de la R. P. China que analizaron la posible y necesaria predicción de eventos hemorrágicos gastrointestinales en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea, acorde con las recomendaciones de la iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology), sobre lo que debería contener una notificación precisa de un estudio observacional.*
Introduciéndose al tema los autores indican que la intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento estándar para la oclusión coronaria en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
La terapia antiplaquetaria dual posterior (DAPT por sus siglas en inglés) consiste en administrar la asociación de aspirina e inhibidores de P2Y12 para reducir las complicaciones isquémicas perioperatorias.
Sin embargo, esto puede aumentar el riesgo de hemorragia y está relacionado linealmente con la duración del tratamiento indicado. Los estudios demostraron que el sangrado mayor después de la ICP se relacionó con un aumento de la mortalidad.
Tanto la ESC 2017 como la ACC / AHA 2016 recomendaron el uso de herramientas de puntuación de sangrado, como el escore DAPT que puede distinguir a los pacientes con alto riesgo de hemorragia o isquemia, para predecir complicaciones hemorrágicas en pacientes sometidos a implantación de stent y posterior doble terapia antiplaquetaria (PRECISE-DAPT), y para la estratificación rápida del riesgo y suprimir los resultados adversos de pacientes con angina inestable (CRUSADE), para guiar la terapia antitrombótica.
Se utiliza principalmente para evaluar si se debe extender la terapia antiplaquetaria dual sin aumentar el riesgo de hemorragia un año después de la ICP, pero tiene un valor limitado para la evaluación del riesgo dentro de un año en el mundo real.
Por lo tanto, la puntuación DAPT solo es aplicable a pacientes con enfermedad hemorrágica de bajo riesgo que pueden tolerar DAPT durante 1 año después de la ICP.
La puntuación CRUSADE es un buen predictor de hemorragia mayor intrahospitalaria después de una ICP. Estos sistemas de puntuación se utilizan principalmente para evaluar el riesgo general de hemorragia, incluida una variedad de eventos hemorrágicos graves, como hemorragia intracraneal y gastrointestinal (GIB por sus siglas en inglés). Obviamente, la incidencia y las causas de diferentes eventos hemorrágicos son diferente, por lo que la evaluación general es limitada.
Numerosos estudios han demostrado que la evaluación del riesgo de hemorragia debe ser altamente individualizada. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de úlceras gastrointestinales son más propensos a tener hemorragia gastrointestinal, mientras que los pacientes con aneurismas cerebrales tienen más probabilidades de tener hemorragia intracraneal.
La evaluación específica de los episodios hemorrágicos importantes podría ayudar a los médicos a emitir un juicio más preciso de acuerdo con la situación real de los pacientes. Además, el tracto gastrointestinal es el sitio más común de hemorragia masiva posoperatoria. Por lo tanto, es urgente establecer una herramienta de evaluación de riesgo de GIB independiente después de PCI para llenar este vacío.
Con este propósito entre enero de 2015 y junio de 2015, 4943 pacientes con SCA sometidos a ICP se inscribieron consecutivamente en la cohorte de derivación. Los eventos de hemorragia digestiva, cardiovasculares y cerebrovasculares se registraron dentro de un año de seguimiento. También se estableció una cohorte de validación que incluía 1000 pacientes que cumplían con los mismos criterios de inclusión y exclusión mediante las características basales coincidentes con la puntuación de propensión.
Se utilizó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariado para derivar un sistema de puntuación de riesgo y se seleccionaron variables predictivas. Se creó un nomograma de puntuación de riesgo basado en el modelo de predicción de riesgo para estimar el riesgo de presentar a 1 año sangrado gastrointestinal.
De esta forma, se encontró que el uso de clopidogrel (cociente de riesgo, HR: 2,52, intervalos de confianza del 95%, IC: 1,573- 4.021) e inhibidores del receptor de glicoproteína IIb / IIIa (HR: 1.863, IC del 95%: 1.226-2.829), antecedentes de úlceras pépticas (HR: 3.601, IC del 95%: 1.226-2.829) o tumor (HR: 4.884, IC del 95% : 1,226-2,829) e insuficiencia cardíaca (HR: 11,513, IC del 95%: 7,282-18,202), insuficiencia renal (HR: 2,010, IC del 95%: 1,350-2,993) y tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada (HR: 4,639, IC del 95%: 2,146-10,032) fueron factores de riesgo independientes para GIB 1 año después de la ICP.
Con base en estos 7 factores, se estableció un nomograma y un sistema de puntuación. El área bajo la curva de la puntuación de riesgo fue 0,824 en la cohorte de desviación y 0,810 en la cohorte de verificación. En ambas cohortes, la puntuación de GIB fue significativamente mejor que la de 3 puntuaciones de hemorragia clásicas (todas p <0,05).
Esta puntuación podría predecir el riesgo de GIB en el plazo de 1 año después de la ICP y podría utilizarse para guiar estrategias antitrombóticas.
* Zheng W, Zhang YJ, Liu R, Zhao XD, Ai H. Prediction of gastrointestinal bleeding events in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: An observational cohort study (STROBE compliant). Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21312. doi:10.1097/MD.0000000000021312
