Riesgo de mortalidad y arritmias ventriculares agrupadas en pacientes con CDI
Un grupo de investigadores canadienses pertenecientes a distintos centros presentaron en la edición de marzo de 2020 del JACC Clinical Electrophysiology los resultados de un estudio que concluyó que el riesgo de mortalidad aumenta con la presencia de arritmias ventriculares agrupadas en pacientes con desfibriladores automáticos implantables*.
Señalan al introducir el tema, que la tormenta eléctrica (ES por sus siglas en inglés de electrical storm) es un estado de inestabilidad eléctrica cardíaca que se manifiesta con episodios de arritmia ventricular (AV) agrupados en un período corto de tiempo; su ocurrencia se ha asociado con un riesgo de mortalidad significativamente mayor.
Se describió por primera vez en la era anterior a la disponibilidad de los desfibriladores automáticos implantables (DAI) y la definición ha evolucionado con el tiempo. Se han propuesto definiciones con densidades de AV que oscilan entre 2 o más episodios de AV en 24 h hasta 20 episodios en 24 h.
Con el uso generalizado de DAI, la definición de ES más comúnmente utilizada es 3 o más episodios de AV que requieren terapia con DAI que ocurren dentro de un período de 24 h.
Esta definición no tiene en cuenta el número de episodios dentro de un grupo o los episodios agrupados que ocurren durante duraciones superiores a 24 h. Tampoco reconoce los resultados potencialmente diferentes asociados con diferentes terapias con DAI. Más importante aún, no se derivó de los resultados de los pacientes, sino de la experiencia subjetiva de los médicos. La carga de AV que predice un pronóstico adverso sigue siendo desconocida.
La ES ocurre en el 10% al 20% de los pacientes con DAI en la mayoría de los estudios, con una incidencia informada que varía entre el 4% y el 60%.
La asociación reportada de ES con aumento de la mortalidad también es variable en la literatura. Algunos estudios pequeños no informaron un aumento de la mortalidad, mientras que otros informaron un aumento significativo de la mortalidad del 30% al 50% en estos pacientes.
Un metaanálisis de la evidencia disponible informó un aumento de 2,5 veces en la mortalidad en pacientes con ES en comparación con los pacientes con AV sostenida no agrupada y un aumento de 3,3 veces en la mortalidad en comparación con pacientes sin AV sostenida.
Sin embargo, la densidad de eventos tratados asociados con un aumento de la mortalidad y la relación entre el número de eventos y los intervalos entre eventos y las tasas de muerte no se comprende y no se ha investigado.
Es por ello que los autores analizaron los eventos de arritmia en un gran ensayo controlado aleatorizado de pacientes con DAI para definir las características del grupo de AV asociadas con un aumento de la mortalidad en una cohorte bien caracterizada.
Buscaron examinar el pronóstico adverso asociado con los grupos de arritmias ventriculares que quedan fuera de la definición actual de tormenta eléctrica.
Entre todos los pacientes del ensayo Resincronización en insuficiencia cardíaca ambulatoria, 14.515 eventos detectados por desfibrilador automático implantable con datos disponibles se adjudicaron rigurosamente de manera ciega.
Se examinó la incidencia de arritmias para la agrupación, definida como 2 o más eventos de AV que ocurren dentro de los 3 meses. La importancia pronóstica de la agrupación se analizó variando la longitud de la agrupación y el número de eventos utilizados para definir una agrupación.
Las tasas de mortalidad de los grupos con arritmias agrupadas se compararon con las de pacientes sin arritmia o con arritmias no agrupadas.
El ensayo incluyó a 1.764 pacientes, entre los cuales 465 pacientes tuvieron dos o más episodios de AV en 3 meses, mientras que 406 tuvieron arritmias no agrupadas.
En comparación con los pacientes sin arritmia, los pacientes que experimentaban AV no agrupada tenían un mayor riesgo de muerte (índice de riesgo [HR]: 1,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 1,93; p = 0,011), mientras que el riesgo era aún mayor en los pacientes con arritmia agrupada (HR: 2,68; IC del 95%: 2,13 a 3,36; p <0,0001).
El riesgo de mortalidad aumentó con una mayor carga de AV (número de AV en un grupo) y una menor longitud del grupo. Esto se observó en todos los grupos evaluados, incluido el grupo con la menor carga de AV en la longitud de grupo más larga analizada (2 episodios de AV que ocurren en 3 meses) (HR de mortalidad: 2,85; IC del 95%: 1,95 a 4,17; p <0,0001).
Aunque las arritmias agrupadas terminadas con estimulación antitaquicardia se asociaron con un aumento de la mortalidad, las agrupaciones terminadas con descargas de desfibrilador automático implantable se asociaron con un riesgo de mortalidad aún mayor.
Como conclusiones los autores subrayaron que se puede observar una asociación significativa de pronóstico adverso de AV agrupadas con incluso 2 eventos de AV en 3 meses lo que aumenta con una mayor densidad de agrupaciones.
* Elsokkari I, Parkash R, Tang A, Wells G, Doucette S, Yetisir E, Gardner M, Healey JS, Thibault B, Sterns L, Birnie D, Nery P, Sivakumaran S, Essebag V, Dorian P, Sapp J. Mortality Risk Increases With Clustered Ventricular Arrhythmias in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Mar;6(3):327-337. doi: 10.1016/j.jacep.2019.11.012. Epub 2020 Jan 29. PMID: 32192684.
