Riesgo de recurrencia de la fibrilación auricular después de la ablación con catéter en pacientes con artritis reumatoide
Una revisión sistemática y un metaanálisis llevada adelante por investigadores tailandeses y de EEUU, publicada en la edición de enero de 2025 de Clinical Cardiology, analizó riesgo de recurrencia de fibrilación auricular a posteriori del aislamiento de venas pulmonares en pacientes portadores de artritis reumatoidea*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de comentar estos hallazgos.
Los autores introdujeron el tema realizando consideraciones generales sobre sobre esta afección articular, señalando que la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de compromiso articular inflamatorio, así como inflamación sistémica extraarticular.
La AR es una de las enfermedades autoinmunes más comunes, que afecta al 0,25%–1% de la población mundial.
Afecta principalmente a mujeres, que constituyen más de dos tercios de la demografía de pacientes.
Por otro lado, una proporción significativa de mujeres diagnosticadas con fibrilación auricular (FA) tienen una condición autoinmune asociada.
Además, las personas con AR muestran una incidencia 29% mayor de FA en comparación con la población general.
La asociación entre la enfermedad cardiovascular (ECV) acelerada y la AR también está bien establecida, con un riesgo 48% mayor de ECV y un riesgo 50% elevado de mortalidad relacionada con ECV en pacientes con AR.
Asimismo, la FA es la arritmia cardíaca más común que afecta aproximadamente al 0,5% de la población mundial.
Se caracteriza por una excitación auricular a altas frecuencias, lo que produce una contracción auricular disincrónica y una excitación ventricular irregular.
La FA se asocia con una menor calidad de vida, un aumento de la mortalidad y diversas afecciones cardiovasculares, como el accidente cerebrovascular isquémico, la enfermedad de las arterias coronarias y la insuficiencia cardíaca.
Además, los pacientes con AR enfrentan desafíos al usar medicamentos antiarrítmicos (AAD por sus siglas en inglés de antiarrhythmic drugs) para el tratamiento de la FA debido a los efectos adversos, la efectividad reducida y las contraindicaciones específicas asociadas con esta condición.
El tratamiento alternativo es la ablación con catéter (CA por sus siglas en inglés de catheter ablation) con aislamiento de la vena pulmonar (PVI por sus siglas en inglés de pulmonary vein isolation), que es eficaz para el tratamiento de la FA con o sin enfermedad cardíaca estructural.
Los estudios han demostrado que la ablación es un procedimiento seguro con una tasa de éxito más que aceptable para los pacientes con AR.
Sin embargo, los datos sobre el riesgo de recurrencia de la taquiarritmia auricular después del procedimiento son contradictorios.
Algunos estudios informaron una mayor tasa de recurrencia temprana, un mayor uso de DAA y una mayor probabilidad de ablación repetida en pacientes con AR, pero otro estudio encontró una tasa similar entre los pacientes con AR y la población general.
En este metaanálisis, el objetivo fue identificar todos los estudios disponibles y resumir todos los datos disponibles para evaluar el impacto de la AR en el riesgo de recurrencia de FA después del aislamiento con catéter de las venas pulmonares.
En síntesis, la asociación entre la artritis reumatoide (AR) y el riesgo de desarrollar fibrilación auricular (FA) está bien establecida.
Sin embargo, los datos sobre el impacto de la AR en la recurrencia de la FA después de la ablación con catéter (AC) siguen sin estar claros.
Este estudio actual tuvo como objetivo evaluar el impacto de la AR en la recurrencia de la FA después del aislamiento de las venas pulmonares mediante ablación con catéter.
Los estudios potencialmente elegibles se identificaron a partir de las bases de datos Medline y EMBASE desde su inicio hasta el 20 de diciembre de 2023.
El estudio elegible debió constar de dos cohortes de pacientes con y sin AR que se sometieron a ablación con catéter para FA.
El riesgo relativo (RR) agrupado y el IC del 95 % se calcularon utilizando el enfoque de varianza inversa genérica de efectos aleatorios de Dersimonian y Laird.
El metaanálisis incluyó tres estudios de cohorte retrospectivos con un total de 700 pacientes.
El análisis agrupado encontró un riesgo significativamente mayor de recurrencia de FA después de AC entre pacientes con AR en comparación con pacientes sin AR con el RR agrupado de 1,59 (IC del 95 %, 1,10–2,29, I 2 14%).
También se observó un mayor riesgo de recurrencia temprana (dentro de los 90 días) con el RR agrupado de 2,70 (IC del 95 %, 1,74–4,19, I 2 0%).
Discutiendo sus hallazgos, los autores plantearon que la presente revisión sistemática y metaanálisis fue el primer estudio exhaustivo que resumió los datos de todos los estudios de cohorte disponibles para determinar el riesgo de recurrencia de FA después de una AC entre los pacientes con AR.
Los datos recogidos mostraron un riesgo 1,59 veces mayor de recurrencia de FA y un riesgo 2,70 veces mayor de recurrencia temprana de FA después de una AC en comparación con los pacientes sin AR.
A continuación analizaron las posibles explicaciones para el aumento del riesgo observado.
En primer lugar, la inflamación sistémica es un factor de riesgo conocido para la aparición y el desarrollo de la FA como resultado de la remodelación eléctrica y estructural auricular, que afecta la aparición y el mantenimiento de la FA.
Un marcador proinflamatorio como la proteína C reactiva (PCR) estuvo significativamente elevado en la FA de nueva aparición y la FA recurrente postablación o poscardioversión.
Plantearon que el factor de necrosis tumoral (TNF) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas A (PDGF-A) desempeñan un papel clave en la remodelación eléctrica.
El TNF altera el manejo del calcio y el PDGF-A acorta los potenciales de acción.
La inflamación también afecta la conducción, mejorando la heterogeneidad a través de la expresión alterada de conexinas, lo que potencialmente forma la base para el desarrollo de la FA.
Por lo tanto, es concebible que los individuos con alta carga inflamatoria, como aquellos con AR, tengan una mayor tendencia al desarrollo y recurrencia de FA.
Curiosamente, el análisis agrupado también encontró una mayor probabilidad de recurrencia temprana de FA (dentro de los 90 días posteriores a la ablación) en pacientes con AR.
Esto podría deberse potencialmente a una respuesta inflamatoria más inmediata inducida por la ablación en pacientes con AR ya que el procedimiento tiende a ser más complejo en comparación con los pacientes sin AR.
La recurrencia temprana dentro de los primeros 90 días se superpone con la ventana de blanqueo tradicional, donde los episodios de FA no suelen verse como indicadores de recurrencia a largo plazo.
Sin embargo, su valor pronóstico sigue siendo significativo.
Todos los estudios incluidos no aplicaron un período de blanqueo y encontraron que los pacientes con AR tenían más probabilidades de desarrollar recurrencia temprana en comparación con los controles.
En particular, en ambos grupos de Wen et al., ninguno de los episodios de FA recurrentes tempranas (dentro de los 90 días posteriores a la ablación) se resolvió espontáneamente durante el seguimiento.
A pesar de la evidencia que respaldó el papel de la inflamación en la patogénesis de la FA, el beneficio del tratamiento de la inflamación sigue sin estar claro.
Un ensayo controlado aleatorizado sugirió que la administración de corticosteroides durante la cardioversión eléctrica puede reducir la recurrencia de la FA.
Sin embargo, un metaanálisis posterior sugirió que el uso de inmunosupresión y/o corticosteroides durante la ablación se asoció con una disminución de la recurrencia temprana de la FA, pero no de la recurrencia tardía.
Algunas evidencias sugirieron que las estatinas, con sus efectos antiinflamatorios, pueden reducir la recurrencia de la FA después de la ablación.
Un metaanálisis de Liu et al. encontró que la terapia con estatinas redujo significativamente el riesgo de recurrencia de la FA, probablemente debido a la reducción del estrés oxidativo y la inflamación.
Sin embargo, los resultados varían según la población de pacientes, el momento y el tipo de terapia, lo que hace que la evidencia no sea concluyente.
Se necesita más investigación para comprender completamente la relación entre la modulación de la inflamación y la recurrencia de la FA después de la ablación.
La segunda explicación estuvo relacionada con el papel potencial de la autoinmunidad.
En un estudio de Haq et al., seis pacientes con AR que se sometieron a ablación repetida dentro de un año del procedimiento inicial exhibieron brechas de conducción entre las venas pulmonares y la aurícula izquierda.
Entre estos pacientes, cuatro mostraron un título positivo de autoanticuerpos poco después de la ablación inicial, lo que sugiere que la respuesta inmune alterada en AR puede contribuir a la aparición de las brechas de conducción.
Además, los pacientes con AR tuvieron niveles significativamente más altos de marcadores inflamatorios, como eritrosedimentación y PCR, antes de la ablación.
Es importante señalar que no se exploraron marcadores autoinmunes adicionales, como la metaloproteasa de matriz (MMP por sus siglas en inglés de matrix metalloprotease), y los estudios carecieron de datos consistentes sobre la actividad de AR (p. ej., puntajes DAS28) en el momento de la ablación de FA.
Debe aclararse que el DAS28 (puntaje de actividad de la enfermedad en 28 articulaciones) es una amalgama del número de articulaciones dolorosas e inflamadas, la velocidad de sedimentación globular y un puntaje analógico visual de la salud general del paciente .
Aquella ausencia limitó la capacidad para correlacionar directamente la actividad de AR con el riesgo de recurrencia de FA.
Sin embargo, la actividad de AR podría influir significativamente en la recurrencia de FA al exacerbar la remodelación auricular y el riesgo arrítmico, lo que resaltó la necesidad de más investigaciones en esta área.
La tercera explicación estuvo relacionada con factores predisponentes comunes tanto para la AR como para la FA.
Informes previos demostraron una mayor prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en pacientes con AR en comparación con la población general.
Dado que la AOS y la ICC son factores de riesgo significativos para la recurrencia de la FA, el aumento del riesgo observado podría explicarse al menos parcialmente por estas afecciones subyacentes.
Sin embargo, los datos detallados que compararon la complejidad de la FA entre los pacientes con AR y los controles no estuvieron disponibles de manera uniforme, lo que dificultó la evaluación completa de si el aumento de la recurrencia de la FA en los pacientes con AR estuvo relacionado con una mayor complejidad basal de la FA.
La inflamación crónica en la AR puede conducir a una remodelación auricular y fibrosis más extensas, lo que sugiere un sustrato auricular más complejo en los pacientes con AR, lo que potencialmente impulsa tasas de recurrencia más altas.
Esto resalta la necesidad de futuras investigaciones con características de FA más detalladas.
Los resultados de este estudio, que demostraron un mayor riesgo de recurrencia de FA después de una AC en pacientes con AR, tuvieron implicaciones clínicas significativas.
Los autores se centraron en la AR en lugar de en múltiples enfermedades autoinmunes debido a su vínculo bien establecido con la inflamación sistémica y la ECV, lo que la hace particularmente relevante para estudiar en el contexto de la recurrencia de FA después de la ablación.
Dada la naturaleza inflamatoria crónica de la AR, los hallazgos observados sugirieron que estos pacientes pueden requerir un seguimiento y un tratamiento más intensivos después de la ablación de FA.
Los médicos deben considerar el mayor riesgo al desarrollar planes de atención posablación para pacientes con AR, que pueden incluir un seguimiento más cercano, terapias antiinflamatorias adicionales o estrategias de ablación alternativas adaptadas a esta población.
Además, el estudio destacó la importancia de controlar la inflamación sistémica en pacientes con AR como parte de un enfoque integral para reducir la recurrencia de FA y mejorar los resultados a largo plazo.
Al integrar estos hallazgos en la práctica clínica, los proveedores de atención médica pueden estratificar mejor el riesgo y potencialmente mejorar las tasas de éxito de la ablación de FA en estos pacientes.
Si bien los estudios incluidos en este análisis fueron de buena calidad y el proceso de revisión de la literatura fue exhaustivo, se reconocieron algunas limitaciones que podrían poner en peligro la validez de los resultados.
En primer lugar, las variaciones en el diseño del estudio, las características de los participantes y las estrategias de ablación pudieron limitar la interpretabilidad del resultado agrupado, aunque la heterogeneidad estadística entre estudios fue insignificante.
En segundo lugar, la generalización de los hallazgos a otras poblaciones podría ser limitada ya que solo un estudio incluido se realizó en los Estados Unidos y los otros dos fueron de China.
Por último, una evaluación del sesgo de publicación no fue factible debido al número restringido de estudios incluidos.
En consecuencia, la presencia de sesgo de publicación en este metaanálisis siguió siendo desconocida.
Concluyendo, el estudio actual determinó que los pacientes con AR tienen un mayor riesgo de recurrencia de FA después de una AC por FA.
Se necesitan más investigaciones para determinar si esta asociación fue causal y cómo debe abordarse en la práctica clínica.
Palabras clave: fibrilación auricular, ablación con catéter, metanálisis, metaanálisis, aislamiento de vena pulmonar, recurrencia, artritis reumatoide
* Rujirachun P, Wattanachayakul P, Taveeamornrat S, Ungprasert P, Tokavanich N, Jongnarangsin K. Atrial Fibrillation Recurrence Risk After Catheter Ablation in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Cardiol. 2025 Jan;48(1):e70021. doi: 10.1002/clc.70021. PMID: 39821229; PMCID: PMC11738958.
