Riesgos cardiovasculares y tromboembólicos a un año después de haberse padecido un caso grave de COVID-19
Investigadores suecos que se desempeñan en el Instituto Karolinska, publicaron en la edición del 29 de noviembre de 2024 del Journal of Clinical Medicine los resultados y conclusiones de un estudio de cohorte nacional que se propuso evaluar los riesgos de que se presentaran complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas a un año de haberse padecido un caso grave de COVID-19*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de analizar esta presentación.
Los autores señalaron de inicio que el nuevo virus SARS-CoV-2 ha causado una pandemia mundial con casi 15 millones de muertes adicionales en todo el mundo desde el brote en 2020.
Aunque la mayoría de las personas experimentaron síntomas leves similares a los de la gripe, una proporción sustancial de personas desarrollaron neumonitis viral y síndrome de dificultad respiratoria aguda con necesidad de oxígeno suplementario y otro soporte respiratorio.
Alrededor del 10 por ciento de los pacientes ingresados en el hospital desarrollaron COVID-19 grave/crítico que requirió cuidados intensivos, a menudo con la necesidad de ventilación mecánica.
La COVID-19 grave también se asoció con hiperinflamación caracterizada por necrosis fibroide e infiltración de linfocitos y células B en las células de la pared cardiovascular, lo que causó vasculitis además de disfunción endotelial.
A medida que surgió más evidencia, las pautas de tratamiento se ajustaron para responder a este estado inflamatorio e hipercoagulable.
Estos mecanismos fisiopatológicos combinados pudieron aumentar el riesgo cardiovascular después de contraer COVID-19.
Además, los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes, sexo masculino, etc.) para desarrollar COVID-19 grave fueron compartidos por varias enfermedades cardiovasculares, tanto como comorbilidades como complicaciones.
Aunque algunos estudios han informado de un aumento del riesgo cardiovascular a 1 año después de la COVID-19, es necesario evaluar el riesgo a largo plazo tanto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), eventos tromboembólicos como de otros eventos cardíacos (es decir, arritmias e insuficiencia cardíaca) en esta población para orientar las posibles medidas preventivas.
El riesgo a largo plazo de incidencia de enfermedad cardiovascular después de la COVID-19 grave no está bien caracterizado, pero es importante comprenderlo para recomendar un posible tratamiento y seguimiento y ponerlo en el contexto de los niveles procesables de riesgo de ASCVD y riesgo tromboembólico venoso para informar las decisiones de tratamiento sobre estatinas y anticoagulantes orales.
El objetivo principal de este estudio, utilizando registros nacionales de alta calidad, fue entonces investigar si la COVID-19 grave que requirió ventilación mecánica se asociaba independientemente con el riesgo posterior al alta de sufrir eventos cardíacos importantes, incluida la muerte cardiovascular, cuando se controlaban varios factores de confusión, incluidos los factores socioeconómicos.
En síntesis, el riesgo a largo plazo de eventos cardiovasculares y trombóticos después de una infección COVID-19 grave sigue siendo en gran parte desconocido.
Por lo tanto los autores de este estudio tuvieron como objetivo evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) dentro de un año después del alta hospitalaria en pacientes que recibieron cuidados intensivos para COVID-19 grave.
Un estudio de casos y controles a nivel nacional basado en registros en una cohorte de pacientes con COVID-19 grave (casos) que requirieron ventilación mecánica y fueron dados de alta vivos sin experimentar eventos cardiovasculares o trombóticos durante su estadía en el hospital, fueron la base sobre la que trabajaron los investigadores suecos.
Cada caso fue emparejado (edad, sexo, distrito de residencia) con hasta 10 controles basados en la población.
El resultado primario fue ASCVD que ocurrió después del alta hospitalaria, definido como un punto final compuesto, que incluyó infarto de miocardio (IM), angina de pecho inestable y accidente cerebrovascular isquémico.
Los puntos finales secundarios fueron IM, accidente cerebrovascular, mortalidad por cualquier causa y eventos tromboembólicos venosos.
Se utilizó el cociente de riesgos instantáneos (HR) (IC del 95%) con ajustes por edad, sexo, factores socioeconómicos y comorbilidades.
En total, se incluyeron 31.375 individuos (70% hombres, edad media 62 años), de los cuales 2854 tuvieron COVID-19 grave y 26.885 fueron sujetos de control emparejados con aquéllos.
El HR ajustado para ASCVD durante el primer año en comparación con los sujetos de control fue de 3,1 (IC del 95%: 1,7-5,4).
Los HR ajustados para los resultados secundarios de infarto de miocardio fueron de 2,0 (IC del 95%: 0,8-5,3), para accidente cerebrovascular 1,9 (IC del 95%: 0,7-5,3), para embolia pulmonar 49,4 (IC del 95%: 28,0-87,1) y trombosis venosa profunda (TVP) 16,0 (IC del 95%: 7,8-32,6).
De acuerdo con estas observaciones, los autores propusieron para la discusión que este estudio de cohorte a nivel nacional, en el que se utilizaron controles emparejados, determinó que los pacientes con COVID-19 grave que requirieron ventilación mecánica en la UCI presentaron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos, incluida la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, así como tromboembolia venosa en el plazo de un año después del alta hospitalaria.
Estos hallazgos pudieron tener implicancias para la práctica clínica y la salud pública.
El riesgo elevado de ECVA observado en pacientes de UCI pudo estar influenciado no solo por la respuesta inflamatoria prolongada asociada con COVID-19, sino que también pudo reflejar un riesgo más amplio asociado con la enfermedad crítica o los tratamientos administrados durante la estadía en el hospital.
Existe una literatura sustancial que documenta complicaciones cardiovasculares a largo plazo después de la sepsis, tanto bacterianas como virales, que comparten vías fisiopatológicas similares con COVID-19 grave.
La inflamación sistémica, la desregulación inmunitaria y la lesión endotelial características de la sepsis también son características destacadas de COVID-19 grave, lo que sugiere una posible superposición en los mecanismos que impulsan el riesgo cardiovascular a largo plazo en estas poblaciones.
Además, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema cinina-calicreína se han implicado en la fisiopatología de COVID-19 y pudieron contribuir a las complicaciones cardiovasculares observadas.
Estos sistemas, que desempeñan un papel en la regulación de la presión arterial, el equilibrio de líquidos y las respuestas inflamatorias, pudieron estar desregulados en casos graves de COVID-19, lo que aumentó el riesgo de eventos cardiovasculares.
En este estudio sueco, no se pudo ajustar el efecto beneficioso potencial o el riesgo de ciertos tratamientos sobre los eventos cardiovasculares.
Por ejemplo, la terapia con estatinas antes del ingreso hospitalario en pacientes con COVID-19 se
asoció con niveles más bajos de inflamación sistémica y lesión renal aguda.
Además, los corticosteroides, aunque fueron esenciales para el manejo de la COVID-19 grave, tuvieron efectos bien documentados sobre el riesgo cardiovascular, incluida la promoción de hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión.
Aunque el estudio no se ajustó a estos tratamientos, fue crucial considerar su posible contribución al aumento del riesgo cardiovascular.
La diferenciación entre los distintos tipos de eventos cardiovasculares fue probablemente importante para adaptar el seguimiento y las estrategias preventivas en esta población de alto riesgo.
Si bien el riesgo asociado tanto de ECVA como de eventos tromboembólicos fue significativamente mayor en los pacientes de la UCI, el grado de riesgo y la dinámica temporal pudieron diferir entre estos eventos.
Por ejemplo, varios estudios destacaron que el riesgo de eventos tromboembólicos, en particular tromboembolia venosa (TEV), se eleva de forma aguda durante la fase activa de la COVID-19, en particular durante la hospitalización.
Esta asociación, aunque disminuyó con el tiempo, siguió siendo elevada hasta un año después del alta.
Por el contrario, el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular pudo persistir debido a las respuestas inflamatorias crónicas y la posible disfunción endotelial posterior a la infección.
La asociación de riesgo de eventos tromboembólicos en COVID-19 no grave fue comparable con las observaciones prepandémicas que mostraron fuertes asociaciones entre infección respiratoria reciente e infarto de miocardio o tromboembolia.
Por lo tanto, una respuesta inmune no regulada en los enfermos críticos pudo resultar en un mayor riesgo de trombosis venosa.
Hay un conocimiento limitado sobre cómo difiere la asociación de riesgo de eventos cardiovasculares entre los pacientes con COVID-19 y la población general de la UCI.
Larsson et al. demostraron que los perfiles de riesgo de contraer COVID-19 grave y SDRA debido a la influenza A son similares.
Sin embargo, se sabe menos sobre los efectos a largo plazo del riesgo cardiovascular.
La sepsis que requiere cuidados intensivos se reconoce cada vez más como un factor de riesgo para eventos cardiovasculares posteriores, y aproximadamente un tercio de los sobrevivientes de la sepsis son hospitalizados por complicaciones cardiovasculares dentro del año posterior a su enfermedad.
Por lo tanto, esto podría sugerir que este hallazgo pudo ser una consecuencia de la enfermedad crítica en lugar de COVID-19 per se.
El aumento de la inflamación sistémica pudo explicar el vínculo entre la sepsis y los eventos cardiovasculares, pero los mecanismos exactos aún se desconocen en gran medida.
La última fecha de seguimiento se fijó para el 15 de agosto de 2021.
Esta fecha se eligió principalmente para permitir un período de seguimiento suficiente de hasta un año después del alta para los pacientes incluidos en las fases anteriores de la pandemia, que en Suecia incluyeron a la mayoría de los pacientes con COVID-19 grave.
Sin embargo, esta elección de fecha introdujo algunas complejidades, en particular en el contexto de la evolución de la pandemia, los nuevos tratamientos, la aparición de nuevas variantes de COVID-19 y el despliegue de las vacunaciones.
La vacunación contra la COVID-19 comenzó a fines de 2020 y, a mediados de 2021, una gran proporción de la población había recibido al menos una dosis.
Se ha demostrado que la vacunación reduce no solo el riesgo de nuevas infecciones por COVID-19, sino también la probabilidad de complicaciones graves, incluidos los eventos cardiovasculares asociados con la COVID-19.
Como resultado, la cohorte sueca probablemente incluyó pacientes vacunados y no vacunados, lo que pudo introducir variabilidad en los resultados observados.
Si bien este estudio no estratificó específicamente a los pacientes según el estado de vacunación, las investigaciones futuras deberían apuntar a tener en cuenta esta variable para evaluar con mayor precisión el impacto de la vacunación en los resultados cardiovasculares a largo plazo posteriores al COVID-19.
Los autores admitieron ciertas limitaciones a este trabajo.
En primer lugar, la cohorte solo incluyó pacientes tratados en cuidados intensivos con ventilación mecánica, excluyendo a otros pacientes hospitalizados con COVID-19 grave que no requirieron atención en la UCI.
Esto pudo afectar la generalización de los hallazgos a todos los pacientes hospitalizados con COVID-19.
En segundo lugar, el análisis no se ajustó al impacto potencial de tratamientos como corticosteroides, inhibidores de la ECA, estatinas o vacunas en los resultados cardiovasculares posteriores al alta, lo que pudo confundir significativamente la asociación observada entre COVID-19 grave y mayor riesgo cardiovascular.
En tercer lugar, el estudio se basó en datos del registro nacional sueco, que no incluía información específica sobre el estado de COVID-19 del grupo de control, lo que pudo llevar a una clasificación errónea si algunos pacientes de control tuvieron COVID-19 no diagnosticado.
En cuarto lugar, el estudio careció de un grupo de comparación de pacientes con otros tipos de neumonía grave que requirieron ventilación mecánica, lo que limitó la capacidad de distinguir el efecto específico de la COVID-19 del de los pacientes con enfermedad crítica en general.
Además, el proceso de emparejamiento, si bien fue necesario para crear grupos comparables, introdujo limitaciones a la extrapolación de los hallazgos a la población más amplia.
En sexto lugar, los estudios de grandes bases de datos como la aquí presentada conllevan inherentemente limitaciones, como posibles sesgos en la entrada de datos, datos faltantes y la capacidad de controlar todas las variables de confusión.
Además, si bien el estudio proporcionó información valiosa sobre los riesgos a largo plazo de eventos cardiovasculares y trombóticos después de una COVID-19 grave, la generalización de los resultados puede verse limitada por los siguientes factores:
– El estudio se centró predominantemente en pacientes de mediana edad con COVID-19 gravemente enfermos, que pudieron no ser totalmente representativos de la población más amplia o de los pacientes con enfermedad leve.
– El contexto de cuidados intensivos y las prácticas de atención posterior al alta en Suecia pudieron diferir de otros países, lo que potencialmente limitó la aplicabilidad de los hallazgos en diferentes entornos.
– El período de seguimiento relativamente corto (un año) pudo no capturar los riesgos a largo plazo, y los cambios en las variantes de COVID-19 podrían alterar la generalización de estos resultados en el futuro.
Como conclusiones en este estudio de cohorte a nivel nacional de Suecia, la COVID-19 grave que requirió cuidados intensivos se asoció con un aumento sustancial del riesgo a un año de ECVA específica y eventos tromboembólicos venosos en comparación con la población general.
Estos hallazgos resaltaron la necesidad de un seguimiento estrecho y posibles medidas preventivas en pacientes dados de alta después de una COVID-19 grave, con un enfoque en el manejo y la mitigación del riesgo de estas complicaciones.
* Liliequist A, Svensson P, Hofmann R, Häbel H, Ståhlberg M, Nordberg P. From Crisis to Complications: A Nationwide Cohort Study Assessing One-Year Cardiovascular and Thromboembolic Risks After Severe COVID-19 Compared to Matched Controls. J Clin Med. 2024 Nov 29;13(23):7265. doi: 10.3390/jcm13237265. PMID: 39685724; PMCID: PMC11641933.
