Ritmo circadiano de la presión arterial y riesgo de disfunción cognitiva
Autores chinos realizaron un estudio sobre la ausencia de fluctuación y la inversión el ritmo circadiano de la presión arterial como factores que aumentan el riesgo de disfunción cognitiva en pacientes con enfermedad de pequeños vasos sanguíneos y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 15 de febrero de 2023 del BMC Neurology*.
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Los autores comienzan analizando cómo los ritmos circadianos se originaron a partir de las necesidades evolutivas de maximizar la aptitud de los organismos en una escala de tiempo de 24 horas al permitirles que produzcan respuestas anticipatorias y adaptativas a los ciclos recurrentes de luz y oscuridad y los cambios ambientales asociados.
Entre ellos, las variaciones día-noche en la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca son los ritmos circadianos más conocidos de la fisiología.
Tanto la presión arterial sistólica (PAS) como la presión arterial diastólica (PAD) tienen ritmos circadianos que se repiten cada 24 h en humanos sanos.
Las personas sanas experimentan una disminución del 10 al 20 % en la presión arterial durante la noche, lo que se denomina patrón dipper.
Los defectos circadianos en los patrones de PA de 24 horas incluyen el tipo no dipper, dipper extremo y dipper inverso.
El fenómeno dipper se define conceptualmente cuando se evalúan los patrones de relación porcentual entre el promedio de presión arterial durante el sueño, respecto al promedio de presión arterial durante la vigilia, y se considera como: descenso normal (dipper), entre 10-20 %; descenso insuficiente (no dipper)
La enfermedad de los pequeños vasos cerebrales (CSVD, por sus siglas en inglés) es un trastorno de los mcrovasos del cerebro, que muestra varias lesiones en el examen patológico o en las imágenes cerebrales con resonancia magnética o tomografía computarizada.
Aunque la patogenia subyacente sigue sin estar clara, la CSVD es una causa común de accidente cerebrovascular y deterioro cognitivo vascular senil, que contribuye al 45 % de los casos de demencia.
La demencia es la principal causa de discapacidad en personas mayores de 65 años en todo el mundo, incluso en China, y supone una gran carga para los sistemas de salud pública en todo el mundo.
La demencia vascular ocupa el segundo lugar entre todos los tipos de demencia y es muy común en pacientes de edad avanzada.
Se sabe que la hipertensión altera la estructura y la función de los vasos cerebrales y, por lo tanto, se ha convertido en una de las principales causas del deterioro cognitivo relacionado con la edad.
Estudios previos han demostrado que el manejo y control óptimos de la presión arterial pueden prevenir el deterioro de la función cognitiva, mientras que la disminución de la presión arterial también puede afectar la función cognitiva al causar hipoperfusión cerebral.
Además, como subtipo de enfermedad cerebrovascular, el manejo de los factores de riesgo cerebrovascular también juega un papel importante en el tratamiento de la CSVD, especialmente en el manejo de la presión arterial.
Además, se encontró que una mayor variabilidad de la presión arterial (BPV) en 24 horas estaba asociada con la carga de CSVD.
En tal sentido se encontró que un mejor manejo de la PA podría reducir la prevalencia de disfunción cognitiva en pacientes con CSVD.
Aunque muchos estudios previos han examinado los efectos de la hipertensión y los cambios ambulatorios de la presión arterial sobre la función cognitiva en la CSVD, existen muy pocos estudios sobre el ritmo circadiano de la presión arterial y la disfunción cognitiva causada por la CSVD, y la relación entre ellos aún no está claro.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo analizar la influencia del ritmo circadiano de la presión artrial en la función cognitiva en pacientes con CSVD, a fin de proporcionar una referencia para la prevención de la disfunción cognitiva en pacientes con CSVD.
La enfermedad de los pequeños vasos sanguíneos (CSVD, por sus siglas en inglés) es una causa común de accidente cerebrovascular y deterioro cognitivo vascular senil, lo que impone una pesada carga a los sistemas de salud pública en todo el mundo.
La hipertensión y la variabilidad de la presión arterial (BPV por sus siglas en inglés) en 24 horas, que se sabe que son factores de riesgo significativos para la disfunción cognitiva, se han asociado con la función cognitiva en pacientes con CSVD en estudios previos.
Sin embargo, como parte derivada de la BPV, existen pocos estudios sobre la relación entre el ritmo circadiano de la presión arterial y la disfunción cognitiva en pacientes con CSVD, y la relación entre ellos aún no está clara.
Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar si la alteración del ritmo circadiano de la presión arterial puede afectar la función cognitiva de los pacientes con CSVD.
Un total de 383 pacientes con CSVD hospitalizados en el Departamento de Geriatría del Segundo Hospital Popular de Lianyungang entre mayo de 2018 y junio de 2022 se inscribieron en este estudio.
La información clínica y los parámetros de la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas se compararon entre el grupo de disfunción cognitiva ( n = 224) y el grupo normal ( n = 159).
Finalmente, se utilizó un modelo de regresión logística bimaria para evaluar la relación entre el ritmo circadiano de la presión arterial y la disfunción cognitiva en pacientes con CSVD.
Los pacientes del grupo de disfunción cognitiva eran de mayor edad, tenían una presión arterial más baja al ingreso y tenían un mayor número de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares previas ( p < 0,05).
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- Más pacientes en el grupo de disfunción cognitiva tenían anomalías del ritmo circadiano en la presión arterial, especialmente los tipos no dipper y dipper inverso ( P < 0,001).
- En los ancianos, hubo una diferencia estadística en el ritmo circadiano de la presión arterial entre el grupo de disfunción cognitiva y el grupo normal, pero este fenómeno no existió en la mediana edad.
- El análisis de regresión logística binaria mostró que después de ajustar los factores de confusión, el riesgo de disfunción cognitiva en pacientes con CSVD con tipo no dipper fue 4,052 veces mayor que el de tipo dipper (95 % IC, 1,782–9,211; P = 0,001 ) , y el tipo inverso fue 8,002 veces mayor que los del tipo dipper (IC del 95 %, 3,367–19,017; P <0,001).
- Según la declaración de la Comisión Lancet sobre prevención, intervención y atención de la demencia, aproximadamente 50 millones de personas vivían con demencia en 2020, y se espera que este número aumente a 152 millones para 2050.
Ajustada por edad y sexo, se estima que la prevalencia general de la demencia en China es del 6,0 %, con 15,07 millones de pacientes con demencia de 60 años o más.
CSVD representa un grupo de enfermedades con etiología heterogénea y mecanismos patológicos que afectan a las pequeñas arterias, arteriolas, vénulas y capilares del cerebro.
Los efectos de la enfermedad de los pequeños vasos en el parénquima cerebral son principalmente lesiones localizadas en las estructuras subcorticales, como hiperintensidades de la sustancia blanca, espacios perivasculares agrandados, infartos lacunares, infartos subcorticales, microhemorragias cerebrales y atrofia cerebral, que a menudo pueden detectarse mediante técnicas de imagen cerebral.
La enfermedad de los vasos pequeños tiene un papel importante en la enfermedad cerebrovascular y es una de las principales causas de deterioro cognitivo y pérdida funcional en los ancianos.
Una vez que se permite que la disfunción cognitiva progrese hasta la etapa de demencia, gran parte del daño es irreversible.
Por lo tanto, la detección e intervención tempranas de la disfunción cognitiva es particularmente importante.
Es bien sabido que la demencia y el deterioro cognitivo comparten factores de riesgo similares, entre los que los factores vasculares se detectan fácilmente mediante cribado.
Por lo tanto, el control eficaz de factores vasculares como la hipertensión y la dislipidemia puede retrasar el deterioro de la función cognitiva y reducir la aparición de demencia.
Además de la presión arterial promedio, se sabe que las fluctuaciones en la presión arterial afectan hasta cierto punto la salud del cerebro.
Estudios recientes han encontrado que el BPV es un factor vascular asociado con el riesgo de progresión de CSVD y demencia, y también afecta la función cognitiva en los ancianos.
Se encontró que una variabilidad más alta a largo plazo en personas de mediana edad y ancianos se asocia con un deterioro cognitivo acelerado en una relación dosis-respuesta no lineal.
Una revisión sistemática y metaanálisis realizado previamente concluyó que el BPV estaba asociado con la demencia y el deterioro cognitivo, y que la contribución relativa del BPV excedía la de la presión arterial media.
El ritmo circadiano de la presión arterial es uno de los principales indicadores de evaluación de la variabilidad, que se puede obtener mediante MAPA de 24 h en las principales instituciones médicas.
Se sabe que los trastornos del ritmo circadiano de 24 horas son comunes en los adultos mayores.
La evidencia de la investigación sugiere que la interrupción de la función circadiana puede ser una manifestación temprana de la neurodegeneración y un factor de riesgo de enfermedades neurodegenerativas en adultos mayores sanos, incluida la enfermedad de Alzheimer y la demencia relacionada.
Aunque algunos lineamientos nacionales para el manejo de la hipertensión han recomendado los ritmos circadianos anormales de la presión arterial como un importante factor de riesgo cardiovascular a controlar, pocos estudios han examinado la relación entre los ritmos circadianos de la presión arterial y la función cognitiva.
El papel del ritmo circadiano anormal de la presión arterial en pacientes con CSVD con disfunción cognitiva sigue sin estar claro.
Estudios previos han encontrado que el efecto de la presión arterial elevada sobre el deterioro cognitivo está asociado con patología vascular, placas nerviosas y ovillos neurofibrilares, lo que sugiere que controlar la presión arterial puede aliviar las vías vasculares y neurodegenerativas.
Por lo tanto, es necesario monitorear exhaustivamente el ritmo circadiano de la presión arterial en pacientes con CSVD para prevenir y retrasar la aparición de deterioro cognitivo.
Por tanto, se diseñó este estudio para analizar la relación entre el ritmo circadiano de la presión arterial y la función cognitiva en pacientes con CSVD agrupándolos según su estado cognitivo y registrando la presión arterial instantánea al ingreso y los datos de MAPA de 24 h de cada paciente.
Un estudio de cohorte retrospectivo encontró que el aumento de la presión arterial nocturna se asoció con un rendimiento cognitivo reducido y podría reducir el MMSE (mini mental state examination) en un 2,9 %, lo que puede usarse como predictor de deterioro cognitivo entre los ancianos.
También se encontró además una fuerte correlación entre el ritmo circadiano de la presión arterial y la disfunción cognitiva en los ancianos.
Se midieron cuantitativamente los volúmenes de WMH (hiperintensidades de la sustancia blanca cerebral por sus siglas en inglés de white matter hyperintensity) y se encontró que el volumen de WMH aumentó 2,4 veces en pacientes con PA nocturna non dipper en comparación con aquellos con tipo dipper normal, lo cual es similar a los hallazgos de otros grupos de investigadores.
Como característica distintiva de la CSVD humana, la WMH se puede observar alrededor de los ventrículos y las áreas subcorticales.
Los investigadores han propuesto varias hipótesis para la patogenia de las lesiones de sustancia blanca (WML por sus siglas en inglés).
Entre ellos, la lesión desmielinizante secundaria a la hipoperfusión y la fuga de la barrera hematoencefálica debido a la vasodilatación patológica mediada por la disfunción de las células endoteliales se consideran las causas más importantes de WML.
Los principales factores de riesgo para la progresión de las mismas son la edad y la hipertensión.
La hipertensión conduce a la formación de placas ateroscleróticas, engrosamiento de la túnica media y estrechamiento de la luz, y estos vasos generalmente se derivan de las arterias corticales y leptomeningiales que nutren la sustancia blanca profunda.
Además, también aumenta la fibrosis vascular y cambia la distribución de la matriz extracelular, lo que conduce al endurecimiento de las paredes de los vasos y la reducción del CBF (flujo cerebral por sus siglas en inglés de cerebral blood flow).
Además, la oclusión arteriolar subcortical puede afectar múltiples dominios cognitivos, lo que aumenta el riesgo de deterioro cognitivo vascular.
En la hipertensión en etapa temprana, el tipo non dipper a menudo se asocia con daño microvascular en lugar de daño macrovascular.
Por lo tanto, se especula que la razón podría ser que el alto nivel de presión arterial nocturna conducirá a un estado de alta carga a largo plazo en los vasos cerebrovasculares, lo que provocará daño endotelial microvascular cerebral y acelerará el progreso de la aterosclerosis, lo que provocará hipoperfusión cerebral, dañando aún más la materia blanca del cerebro y, finalmente, provocando una disfunción cognitiva.
En este estudio, se encontró que el número de pacientes con ritmo circadiano anormal de la presión arterial en el grupo de disfunción cognitiva fue mayor que en el grupo normal, especialmente entre los pacientes de edad avanzada.
A continuación, se incluyeron a todos los pacientes inscritos en modelos de regresión logística bivariada y se descubrió que los tipos no dipper y dipper inverso tenían un mayor riesgo de disfunción cognitiva, lo que concordaba con sus hallazgos.
Por lo tanto, los autores creen que el ritmo circadiano de la presión arterial juega un papel importante en los resultados obtenidos.
En resumen, el ritmo circadiano anormal de la presión arterial es un predictor de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares independientemente del nivel de presión arterial y tiene un significado clínico importante.
Sin embargo, diferentes tipos de ritmo circadiano anormal de la presión arterial pueden conducir a diferencias significativas en el riesgo de disfunción cognitiva en pacientes con CSVD.
Esto recuerda que los profesionales médicos deben restaurar y mantener activamente el ritmo circadiano normal de la presión arterial en pacientes con CSVD mientras reducen la presión arterial de manera constante en la etapa inicial, lo cual es fundamental para prevenir el daño a los órganos diana y mejorar el pronóstico de los pacientes.
Además, dado que cada paciente tiene un tipo diferente de ritmo circadiano de presión arterial, sugieren que los regímenes antihipertensivos se seleccionen individualmente,
No obstant todo lo señalado, este estudio tuvo algunas limitaciones.
Primero, como un estudio retrospectivo de un solo centro, podría existir algún sesgo de selección en el proceso de recopilación y análisis de datos.
Además, dado que se trata de un estudio transversal, no se pudo determinar la relación causal, por lo que se necesitan más estudios a gran escala.
En segundo lugar, la población del estudio actual era chino asiático, pero la CSVD puede estar influenciada por factores genéticos, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a otros grupos étnicos.
En tercer lugar, alrededor del 80% de los pacientes de este estudio tenían antecedentes de hipertensión, por lo que no se puede descartar la influencia de diferentes tipos de fármacos antihipertensivos en el ritmo circadiano de la presión arterial.
Finalmente, debido a las limitaciones de la base de datos, no se pudo recopilar la Evaluación de la función cognitiva de Montreal para cada paciente y no se pudo clasificar a los pacientes con deterioro cognitivo leve.
Como conclusión, la alteración del ritmo circadiano de la presión arterial puede afectar la función cognitiva de los pacientes con CSVD, y el riesgo de disfunción cognitiva en los tipos no dipper y dipper inverso es mayor.
* Xu, Y., Gong, C., Liao, J. et al. Absence of fluctuation and inverted circadian rhythm of blood pressure increase the risk of cognitive dysfunction in cerebral small vessel disease patients. BMC Neurol 23, 73 (2023). https://doi.org/10.1186/s12883-023-03107-8
