RNC para analizar el remodelado miocárdico inverso funcional y estructural que se produce después del reemplazo valvular aórtico transcatéter

Investigadores alemanes y españoles realizaron un estudio prospectivo utilizando resonancia magnética cardiovascular para analizar el remodelado miocárdico inverso funcional y estructural que se produce después del reemplazo valvular aórtico transcatéter*, y que fuera publicado en la edición del 28 de julio de 2022 en el Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance, órgano oficial de la Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular.

La NOTICIA DEL DÍA, hoy se referirá a este estudio,

Se parte de aceptar que la estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía cardíaca más común.

Con una prevalencia estimada de más de 7,5 millones entre los mayores de 75 años en América del Norte y Europa, el reemplazo valvular y especialmente el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) desempeña un papel clave en el manejo de pacientes con un número de procedimientos que aumenta rápidamente.

En los últimos años, las indicaciones y estrategias para TAVR han evolucionado.

Inicialmente, la TAVR se consideró casi exclusivamente para pacientes con alto riesgo, pero varios ensayos han demostrado su utilidad y ninguna inferioridad con respecto a los resultados en comparación con la cirugía, incluso en pacientes de riesgo intermedio y bajo.

Con un colectivo cada vez mayor de pacientes con EA que se someten a TAVR, la monitorización periprocedimiento adaptada y, en particular, los enfoques para la evaluación y observación de los procesos de remodelación miocárdica son cada vez más necesarios para un manejo exitoso del paciente.

En este contexto, especialmente la resonancia magnética cardiovascular (RMC) tiene una importancia creciente como herramienta no invasiva apropiada para análisis miocárdicos completos, incluidos análisis de tensión y de tejido.

Estudios anteriores de CMR han demostrado la detección de una mejora funcional volumétrica después de TAVR y recientemente aplicaron imágenes de CMR para identificar cambios estructurales dinámicos de los compartimentos miocárdicos que evalúan la remodelación miocárdica inversa y la recuperación de la EA.

Es importante destacar que las imágenes de CMR permiten la evaluación no invasiva de la fibrosis miocárdica, que es cada vez más importante como otro parámetro para la insuficiencia ventricular en pacientes con EA y posee información pronóstica importante.

Recientemente, se ha introducido un nuevo parámetro de laboratorio que mide la fibrosis miocárdica irreversible mediante la relación entre el telopéptido sérico carboxi-terminal del colágeno tipo I y la metaloproteinasa-1 de la matriz sérica (CITP:MMP1).

Sin embargo, son escasos los datos combinados de la remodelación miocárdica inversa funcional y estructural completa derivada de la CMR, su interacción y especialmente sus asociaciones con varios biomarcadores, incluidos los indicadores de depósito de colágeno entrecruzado o reversible en pacientes con EA después de TAVR.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue cuantificar y caracterizar de manera no invasiva la composición del tejido miocárdico, así como la función cardíaca antes y 1 año después de la TAVR, y contextualizar los parámetros de imagen analizados con biomarcadores clínicos y de laboratorio para una comprensión más completa y profunda que tienda a revertir los procesos de remodelación miocárdica en pacientes con EAo grave sintomática sometidos a TAVR.

Dado que las imágenes de resonancia magnética cardiovascular (RMC) permiten una cuantificación integral tanto de la función como de la estructura del miocardio, el objetivo fue evaluar los procesos de remodelación del miocardio en pacientes con estenosis aórtica (EA) grave sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR).

La RMC se realizó en 40 pacientes con EA grave antes y 1 año después de la TAVR.

Los análisis de imágenes comprendieron evaluaciones de volúmenes miocárdicos, tensión auricular y ventricular basada en el seguimiento de características de CMR, mapeo T1 miocárdico, cálculo basado en la fracción de volumen extracelular de los volúmenes celulares y de matriz del ventrículo izquierdo (VI), así como gadolinio tardío isquémico y no isquémico para cuantificar el análisis de la mejora.

Además, se documentaron biomarcadores que incluyen NT-proBNP, así como el estado funcional y clínico.

La función miocárdica mejoró 1 año después del TAVR:

– fracción de eyección del VI (57,9 ± 16,9 % a 65,4 ± 14,5 %, p = 0,002);
– Deformación longitudinal global del VI (− 21,4 ± 8,0 % a -25,0 ± 6,4 %, p < 0,001) y circunferencial (− 36,9 ± 14,3 % a − 42,6 ± 11,8 %, p = 0,001); – reservorio auricular izquierdo (13,3 ± 6,3 % a 17,8 ± 6,7 %, p = 0,001),
– conducto (5,5 ± 3,2 % a 8,4 ± 4,6 %, p = 0,001) y
– tensión de refuerzo de la bomba (8,2 ± 4,6 % a 9,9 ± 4,2 %, p 4,2 % = 0.027).

Esto fue paralelo a la
– regresión del volumen miocárdico total (90.3 ± 21.0 ml/m2 a 73.5 ± 17.0 ml/m2, p < 0.001) – incluyendo celular (55.2 ± 13.2 ml/m2 a 45.3 ± 11.1, 0.0ml/m2 y <0 0.0ml/m2). – volúmenes de matriz (20,7 ± 6,1 ml/m2 a 18,8 ± 5,3 ml/m2, p = 0,036).

Estos cambios fueron paralelos a la recuperación de la insuficiencia cardíaca (disminución de la clase NYHA: p < 0,001; disminución de los niveles de NT-proBNP: 2456 ± 3002 ng/L a 988 ± 1222 ng/L, p = 0,001). Los autores admiten limitaciones a su investigación:

Los pacientes fueron reclutados durante la práctica clínica diaria sin excluir otras comorbilidades.

Por lo tanto, las alteraciones de todos los parámetros podrían atribuirse en parte a la combinación de EA y otras comorbilidades (p. ej., enfermedad de las arterias coronarias).

Sin embargo, las áreas isquémicas se excluyeron de los análisis de tejidos y no tuvieron asociación con la función miocárdica en el estudio.

Además, en el protocolo del estudio faltaba un examen de seguimiento temprano con CMR para evaluar los efectos inmediatos después del alivio de la EA sobre el rendimiento del miocardio y solo se incluyeron los pacientes que sobrevivieron al examen de seguimiento de 1 año, lo que resultó en un sesgo de tiempo inmortal.

Para una mejor comprensión de la remodelación cardíaca después de TAVR, la investigación futura debe abordar los exámenes de seguimiento de RMC a corto y largo plazo.

Es importante destacar que se excluyeron de este estudio los pacientes con contraindicaciones para la RMC y/o que no podían acostarse en posición supina durante el tiempo de la RMC.

No obstante, los hallazgos podrían ser aún más pronunciados con la inclusión de pacientes potencialmente más enfermos.

No se proporcionan datos sobre la reproducibilidad de los parámetros de imágenes de RMC, pero el laboratorio central de imágenes ha demostrado repetidamente que poseen una excelente variabilidad intraobservador e interobservador en estudios recientes.

En conclusión los autores sostienen que el remodelado miocárdico inverso funcional y estructural en pacientes con EA sometidos a TAVR se puede representar y cuantificar de manera integral con análisis de imágenes de RMC no invasivos.

La regresión del volumen de la matriz miocárdica del VI basada en RMC se acompaña de una mejora en la tensión ventricular y auricular y se asocia con la recuperación funcional miocárdica de la insuficiencia cardíaca después de la TAVR.

La validación clínica y las posibles implicaciones pronósticas de los parámetros cuantificados y los cambios observados deberán abordarse a continuación para identificar objetivos terapéuticos y estrategias para un manejo optimizado de estos pacientes.

* Lange T, Backhaus SJ, Beuthner BE, Topci R, Rigorth KR, Kowallick JT, Evertz R, Schnelle M, Ravassa S, Díez J, Toischer K, Seidler T, Puls M, Hasenfuß G, Schuster A. Functional and structural reverse myocardial remodeling following transcatheter aortic valve replacement: a prospective cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2022 Jul 28;24(1):45. doi: 10.1186/s12968-022-00874-0. PMID: 35897100; PMCID: PMC9331125.