Rol de la ablación de la taquicardia ventricular guiada o asistida por caracterización de cicatrices con resonancia magnética cardíaca
Un ensayo controlado y aleatorizado que se propone justificar el diseño del estudio VOYAGE para analizar el rol de la ablación de la taquicardia ventricular guiada o asistida por caracterización de cicatrices con resonancia magnética cardíaca será realizado por investigadores italianos y españoles; su boceto fue publicado en la edición del 14 de abril de 2022 del BMS Cardiovascular Disorders* y será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalan en la introducción que las arritmias ventriculares (VA) malignas representan “anomalías eléctricas” del corazón que son el resultado final de varias enfermedades miocárdicas y la principal causa de muerte súbita en pacientes cardíacos.
Estudios y metaanálisis previos demostraron claramente que la presencia de una cicatriz miocárdica es un predictor significativo de muerte súbita, arritmias malignas o descargas del DAI.
La presencia de islas y canales de miocardio viable representa la principal base patológica de la mayoría de las cicatrices relacionadas con arritmias.
Varios factores desencadenantes, como la insuficiencia cardíaca, los cambios moleculares o los desequilibrios del sistema nervioso autónomo, se han considerado importantes en el desarrollo clínico de las arritmias.
No obstante, el sustrato relacionado con la cicatriz comprometida y el miocardio viable constituye la raíz de los circuitos de reentrada y, lo que es más importante, un objetivo importante para la terapia.
Cada sujeto desarrollará, después de una lesión miocárdica, un patrón específico de fibrosis, con algunas características individuales e impredecibles (afectación endo/epicárdica, fibrosis confluente, comprometida o fusionada con tejido normal).
En la última década se ha hecho un esfuerzo por cambiar la perspectiva de abordaje de las AV y la muerte súbita cardiaca.
El CDI se convirtió en la piedra angular del manejo de estos pacientes; sin embargo, ningún evento puede ser prevenido por su implante, que trata eficazmente los AV solo después de su aparición.
La terapia farmacológica comprende solo unos pocos fármacos que interfieren directamente con las propiedades eléctricas del miocardio, generalmente con un único mecanismo para cada molécula.
Desafortunadamente, los principales efectos adversos de los medicamentos limitan su uso y mitigan su beneficio.
En consecuencia, la ablación percutánea se convierte en un enfoque importante para prevenir la aparición de AV.
El abordaje tradicional de la ablación de TV implica el reconocimiento del origen y/o propagación de la señal miocárdica durante la arritmia.
El mapeo de los potenciales miocárdicos durante el ritmo espontáneo o las arritmias inducidas ayuda al médico a reconocer posibles focos o circuitos de propagación.
En un metaanálisis reciente, el riesgo combinado de recurrencia de la arritmia ventricular y mortalidad por todas las causas durante el seguimiento a largo plazo fue menor cuando se utilizó un enfoque basado en sustratos en comparación con la ablación estándar de la TV estable.
Sin embargo, la eficacia se redujo en gran medida si la modificación del sustrato era incompleta.
Dado el patrón de fibrosis miocárdica altamente específico del paciente y la importancia de un enfoque orientado al sustrato, se destaca la oportunidad de individualizar las estrategias diagnósticas y terapéuticas.
Este objetivo se puede lograr mediante la identificación del sustrato, la reconstrucción anatómica (es decir, el mapeo de la fibrosis) y la modificación a medida.
Desde un punto de vista clínico, la resonancia magnética cardiaca para la caracterización del sustrato y la ablación por radiofrecuencia representan las principales “herramientas” para lograr el propósito.
El objetivo del ensayo VOYAGE (Ventricular tachycardia ablation and mYocardial scAr chracterization with maGnetic rEsonance) (ClinicalTrials.gov NCT04694079) será probar, en términos de eficacia, seguridad y eficiencia, un enfoque personalizado para la ablación de TV.
El estudio comparará el estándar de atención actual con un enfoque personalizado para la ablación por radiofrecuencia (RF) de la AV.
El abordaje experimental se basa en la definición del sustrato anatómico preintervencionista por Resonancia Magnética Cardiaca (RMC) con Realce Tardío de Gadolinio (LGE), utilizando un software de elaboración 3D de postprocesamiento.
La ablación por radiofrecuencia ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz para las arritmias ventriculares (AV) relacionadas con cicatrices.
Estudios preliminares recientes han demostrado que la integración en tiempo real de imágenes de resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio (LGE-CMR) con datos de mapas electroanatómicos (EAM) puede conducir a una mayor eficacia, eficiencia y seguridad del procedimiento.
VOYAGE será un estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, controlado, abierto, diseñado para comparar en términos de eficacia, eficiencia y seguridad un flujo de trabajo asistido/guiado por RMC con la ablación de taquicardia ventricular (TV) guiada por EAM estándar.
La superioridad de la ablación de TV que incluye la caracterización de la cicatriz miocárdica en comparación con la ablación guiada por EAM únicamente en términos de 12 meses de ausencia de recurrencias, se evaluará como hipótesis principal.
Los pacientes con un CDI o con implante esperado dentro de 1 mes, con TV relacionada con la cicatriz, aptos para RMC y tomografía computarizada multidetector (MDCT) serán asignados aleatoriamente a un enfoque guiado o asistido por RMC, mientras que los sujetos no aptos para imágenes o con tomografía computarizada multidetector (MDCT) la calidad que se considere insuficiente para el posprocesamiento se asignará a la ablación estándar.
El criterio principal de valoración se definirá como las recurrencias de TV (sostenidas o que requieren una intervención apropiada del DAI) durante un seguimiento de 12 meses, excluyendo el primer mes del período de cegamiento.
Los criterios de valoración secundarios incluirán la eficiencia del procedimiento, la seguridad, el impacto en la calidad de vida y la comparación entre los enfoques guiados y asistidos por RMC. Los pacientes serán evaluados al mes, 6 y 12 meses.
El impacto clínico de los enfoques de ablación asistidos/guiados por RMC en tiempo real aún no se ha evaluado a fondo.
Este estudio tiene como objetivo definir si dicho flujo de trabajo resulta en procedimientos más efectivos, eficientes y seguros. Si se demuestra que es beneficioso, los resultados de este estudio podrían aplicarse en la práctica intervencionista a gran escala.
Si bien no está diseñado para este objetivo específico, el estudio también podría revelar si una eliminación anatómica completa del sustrato derivado de la RMC, como se establece para los procedimientos guiados por RMC («Grupo 1»), podría garantizar mejores resultados a largo plazo.
El presente ensayo fue diseñado para superar la mayoría de las limitaciones relacionadas con la implementación del enfoque propuesto.
Primero, la incidencia de AV tratable es relativamente baja en la población general y un alto volumen (de casos) es fundamental tanto para la elaboración de imágenes como para los procedimientos de ablación.
En consecuencia, se creó una red de centros, cada uno con al menos una experiencia importante, y se dedicó un período de capacitación antes del ensayo (6 meses) para compartir información sobre la adquisición de imágenes y los enfoques de ablación.
Finalmente, un total de cuatro centros de adquisición de RMC y cinco centros de ablación pudieron realizar actividades de alta calidad, con una estandarización definitiva de las secuencias de RMC y del tratamiento.
El proceso más crítico, representado por la estandarización de los protocolos de adquisición de imágenes, ha sido garantizado y supervisado por el laboratorio central, en colaboración con la organización de investigación externa antes mencionada.
En conclusión, VOYAGE será el ensayo más grande hasta el momento que propone y prueba, en un entorno aleatorio, un flujo de trabajo completo para la ablación de TV asistida/guiada por RMC.
Si son positivos, los resultados de este estudio podrían aplicarse a gran escala en la práctica de la electrofisiología, contribuyendo a la adopción de enfoques adaptados al sustrato, de manera coherente con las tendencias actuales en la era de la medicina de precisión.
* Lilli A, Parollo M, Mazzocchetti L, De Sensi F, Rossi A, Notarstefano P, Santoro A, Aquaro GD, Cresti A, Lapira F, Faggioni L, Tessa C, Pauselli L, Bongiorni MG, Berruezo A, Zucchelli G. Ventricular tachycardia ablation guided or aided by scar characterization with cardiac magnetic resonance: rationale and design of VOYAGE study. BMC Cardiovasc Disord. 2022 Apr 14;22(1):169. doi: 10.1186/s12872-022-02581-1. PMID: 35421939; PMCID: PMC9012027.
